Miller Anestesia

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(simplificada a partir de las normas del año 2007) para la valoración
cardíaca perioperatoria y el tratamiento para cirugía no cardíaca.
Los autores hacen hincapié en que la finalidad de la valoración
preoperatoria no es conseguir un visto bueno desde el punto de vista
médico, sino valorar el estado médico actual del paciente; plantear
recomendaciones sobre la valoración, el tratamiento y el riesgo de
problemas cardíacos y elaborar un perfil de riesgo clínico que pueda
ser empleado por el paciente y sus cuidadores a la hora de adoptar
decisiones terapéuticas que puedan condicionar la evolución car-
díaca perioperatoria y a largo plazo. El tema predominante dentro
de las normas perioperatorias es que rara vez se necesita una inter-
vención únicamente para reducir el riesgo asociado a la cirugía, a
menos que dicha intervención esté indicada con independencia del
contexto preoperatorio. Por tanto, no deberían realizarse pruebas
preoperatorias salvo que puedan influir en el tratamiento del
paciente. A lo largo de todo el documento se destaca la problemática
concreta que plantean los pacientes que van a someterse a cirugía
vascular. En este capítulo se comentan algunos aspectos de las
normas actualizadas y de la estrategia basada en pruebas.
Valoración del riesgo cardíaco
La valoración cardíaca preoperatoria brinda la oportunidad de
iniciar y optimizar el tratamiento farmacológico, realizar los estu-
dios diagnósticos y las intervenciones terapéuticas convenientes y
ajustar la asistencia global para reducir, no sólo el riesgo periope-
ratorio, sino también los riesgos a largo plazo de complicaciones
cardiovasculares. La estrategia escalonada del ACC/AHA considera
a la cirugía vascular diferente a otras intervenciones quirúrgicas no
cardíacas y se revisa con detalle en el capítulo 24. En este capítulo
sólo se revisan aspectos específicos de la cirugía vascular.
Una vez valorado el riesgo cardíaco se plantea un reto adi-
cional, que es modificar el tratamiento perioperatorio para reducir
el riesgo ajustando o añadiendo fármacos cardiológicos (p. ej., beta-
bloqueantes), realizando intervenciones coronarias directas (p. ej.,
intervención coronaria percutánea [ICP], cirugía de derivación
aortocoronaria [CDAC]), modificando o intensificando el trata-
miento perioperatorio (p. ej., monitorización hemodinámica
cruenta) o modificando los planes preoperatorios (p. ej., realizando
una reparación aórtica endovascular en lugar de una reparación
abierta). Es fundamental la coordinación entre cirujanos, aneste-
sistas y cardiólogos, cada uno de los cuales puede tener criterios
distintos para valorar el riesgo y objetivos diferentes de cara a la
modificación del mismo.
Índices de riesgo clínico
La valoración del riesgo cardíaco antes de la cirugía vascular es una
tarea controvertida y difícil (v. caps. 23 y 24). Aunque los índices de
riesgo suponen un método rentable para la detección selectiva y
permiten determinar qué pacientes deben someterse a estudios car-
diológicos adicionales (es decir, estratificación adicional del riesgo
con técnicas incruentas), la elevada probabilidad de AC previa a la
prueba en los pacientes de cirugía vascular condiciona que este
índice resulte algo menos útil. Los índices de riesgo no permiten
predecir el riesgo específico para cada individuo, sino que los clasi-
fican dentro de categorías generales de riesgo, que suelen clasificarse
como de riesgo bajo (riesgo cardíaco 1%), intermedio (riesgo car-
díaco 1-5%) o alto (riesgo cardíaco 5%). Como se comenta más
adelante, pueden emplearse variables de riesgo clínico descritas
mediante regresión logística en cohortes de cirugía vascular, junto
con pruebas cardíacas incruentas, para optimizar la valoración preo-
peratoria del riesgo cardíaco antes de la cirugía vascula . Desde
el ensayo CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis),
la ausencia de múltiples variables de riesgo cardíaco preoperatorias
permite identificar a los pacientes con la mejor supervivencia a largo
plazo tras una cirugía vascular programad
Antecedentes de cirugía de derivación coronaria
Es posible que la revascularización coronaria previa no confiera el
mismo grado de protección frente a los IM y la muerte después de
una cirugía vascular mayo Los resultados del ensayo aleatorizado
y prospectivo CARP demostraron que la estrategia radical de revas-
cularización coronaria profiláctica antes de la cirugía vascular
en pacientes con síntomas cardíacos estables no mejoraba el pronós-
tico ni la supervivencia a largo plaz A los 2,7 años de la aleatori-
zación, la mortalidad fue del 22% y el 23% en pacientes con y sin
Anestesia para la cirugía vascular 1755 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 52-1Índices de infarto de miocardio y mortalidad en pacientes que
van a someterse a cirugía vascular
Estudio IM (%)
Mortalidad
(%) Comentarios
Seguimiento a corto plazo (intrahospitalario o 30 días
Ouyang y cols 8 0 Estudio pequeño
Raby y cols 2,3 0,06 Aórtica, extremidad inferior,
carótida
Mangano y cols 4,1 2,3 Sólo incluía pacientes
vasculares
Bode y cols 4,5 3,1 Todos vasculares de
extremidad inferior
Christopherson y
cols
4 2 Todos vasculares de
extremidad inferior
Mangano y cols 5 0 Sólo incluía pacientes
vasculares
Fleisher y cols 6 3 Sólo incluía pacientes
vasculares
Pasternack y cols 4,5 1 Aórtica, extremidad inferior,
carótida
Krupski y cols 2,1 2,9 Aórtica, extremidad inferior
Baron y cols 5,9 4 Todos aórticos
Norris y cols 3,3 5,4 Todos aórticos
Fleron y cols 5,5 4,1 Todos aórticos
McFalls y cols 8,4 3,2 Aórtica, extremidad inferior
Promedio 4,9 2,4
Seguimiento a largo plazo (intrahospitalario y tras el alta
Raby y cols 7,4 5,1 20 meses de seguimiento
Mangano y cols 4,7 3,5 15 meses de seguimiento
Mangano y cols 19,4 13,5 24 meses de seguimiento
Hertzer y cols 12 5 años de seguimiento
Krupski y cols 3,9 11,2 24 meses de seguimiento
McFalls y cols ND 22 2,7 años de seguimiento
Promedio 8,9 11,2 2,5 años de promedio de
seguimiento
*En todos los seguimientos a corto plazo, los resultados aluden a la duración del
ingreso hospitalario o 30 días y la mortalidad por IM se clasificó como IM y mortali-
dad. En el seguimiento a largo plazo, el IM no se consideró un subgrupo dentro de
la mortalidad, porque con frecuencia se desconocía la causa de la muerte. La inci-
dencia de IM está infravalorada en la parte de la tabla del seguimiento a largo plazo.