Miller Anestesia

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pacientes con síntomas cardíacos inestables, patología de la arteria
coronaria principal izquierda, estenosis aórtica o disfunción grave
del ventrículo izquierdo, dado que estos trastornos se consideraban
como criterios de exclusión para la participación en el estudio. En el
ensayo DECREASE- se valoraron 1.880 pacientes de cirugía vas-
cular, 430 de los cuales con tres o más factores de riesgo clínico, que
se sometieron a pruebas de provocación incruentas mediante eco-
cardiografía de estrés o pruebas de imagen de perfusión. Los pacien-
tes con isquemia extensa inducida por el estrés (26%) fueron
distribuidos al azar a un grupo con y sin revascularización. La arte-
riografía coronaria demostraba afectación de dos vasos en el 24% de
los pacientes, de tres vasos en el 67% y de la coronaria principal
izquierda en el 8%. La revascularización coronaria profiláctica
(CDAC o ICP) no mejoró la evolución perioperatoria o a largo plazo
. La incidencia de mortalidad por cualquier causa o de
IM no mortal a los 30 días fue similar en pacientes sometidos a
revascularización y en aquéllos que no se sometieron a esta inter-
vención, con cifras del 43% y el 33%, respectivamente. La incidencia
del criterio de resultado compuesto al año fue similar, con un 49%
frente al 44%, respectivamente.
Resulta difícil unificar la ausencia de beneficios derivados de
la revascularización coronaria profiláctica demostrada en los
ensayos CARP y DECREASE-V con los datos más favorables publi-
cados por Hertzer y cols y otros estudios (CASS [Coronary Artery
Surgery Study y BARI [Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation ), aunque es compatible con las normas vigente
Es evidente que existen aspectos implicados que van más allá de las
lesiones coronarias críticas, lo que indica que, hoy en día, todavía
carecemos de nociones claras sobre la anatomía coronaria que pre-
dispone al riesgo cardíaco. Cada vez surgen más pruebas de que los
IM perioperatorios pueden deberse a lesiones etiológicas (es decir,
placas vulnerables) localizadas a menudo en vasos coronarios sin
una estenosis crític . Las estrategias encaminadas a reducir la res-
puesta perioperatoria frente al estrés y los factores potenciales que
pueden activar la rotura de la placa pueden ser más adecuadas
que as que conducen a una revascularización coronaria.
Valoración de la función pulmonar
Las complicaciones pulmonares postoperatorias pueden ser graves en
los pacientes que van a someterse a una cirugía vascular y la morbili-
dad más importante se describe en los sometidos a cirugías aórticas
abiertas . Entre las complicaciones pulmonares más impor-
tantes están las atelectasias, neumonías, insuficiencia respiratoria y
exacerbación de patologías crónicas de base. Dada la prevalencia de
tabaquismo en esta población, es frecuente encontrar enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y bronquitis crónica, y su presencia
aumenta el riesgo de que el paciente desarrolle complicaciones pulmo-
nares en el período postoperatorio. Cuando la valoración clínica
sugiere un compromiso pulmonar importante, puede resultar útil rea-
lizar pruebas funcionales pulmonares para valorar y optimizar su
función (v. cap. 34). La determinación de la gasometría arterial preo-
peratoria permite disponer de datos de referencia con los que realizar
la comparación postoperatoria. Una hipercapnia basal (presión parcial
de dióxido de carbono arterial 45 mmHg) indica un riesgo mayor de
morbilidad postoperatoria. El tratamiento con broncodilatadores
puede estar indicado según los resultados de las pruebas funcionales
pulmonares, aunque debe tenerse en consideración el riesgo de arrit-
mias e isquemia miocárdica asociado a los agonistas-b . El tratamiento
preoperatorio con un ciclo corto de glucocorticoides (prednisona,
40mg/día durante 2 días) puede ser útil en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica importante o asm Los signos de
infección pulmonar exigen la instauración de un tratamiento con los
antibióticos más convenientes. Hay pocas pruebas que demuestren
una mejoría de la evolución pulmonar con la anestesia regiona pero
los pacientes con una neumopatía importante pueden beneficiarse de
la realización de técnicas epidurales que se mantengan durante el
período postoperatorio, ya que los anestésicos locales ayudan a evitar
la depresión respiratoria asociada al tratamiento con opiáceos por vía
parenteral. Las estrategias eficaces para prevenir las complicaciones
pulmonares durante el postoperatorio son limitadas. La espirometría
incentivada y la presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP)
son las dos únicas modalidades con beneficios demostrado Incluso
los pacientes con una insuficiencia pulmonar grave pueden someterse
a una cirugía aórtica con una morbimortalidad aceptable, siempre y
cuando las medidas de control respiratorio sean las adecuada
Valoración de la función renal
La nefropatía crónica es frecuente en los pacientes de cirugía vascular
y se asocia a un aumento del riesgo de muerte y patología cardiovas-
cular (v. caps. 23 y 35 . Esta afección renal constituye un factor
pronóstico sólido de mortalidad a largo plazo en pacientes con arte-
riopatía oclusiva sintomática del miembro inferior, independiente-
mente de la gravedad de la enfermedad, del riesgo cardiovascular y
del tratamiento simultáne . La propia enfermedad cardiovascular
1758 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 52-4Evolución perioperatoria y a largo plazo de los pacientes en el ensayo DECREASE-V
Con revascularización, N.° (%)
Sin revascularización,
N.° (%) CR (IC al 95%) Valor de p
Número de pacientes 49 52
Episodios antes de la cirugía
Mortalidad de cualquier etiología 2 (4,1) 0 0,23
Infarto de miocardio 1 (2,1) 0
Compuesto 3 (6,1) 0 0,11
Episodios hasta 30 días después de la cirugía
Mortalidad de cualquier etiología 11(22,5) 6 (11,5) 2,2 (0,74-6,6) 0,14
Infarto de miocardio 17 (34,7) 16 (30,8)
Compuesto 21 (42,9) 17 (32,7) 1,4 (0,73-2,8) 0,30
Episodios hasta 36 días después de la cirugía
Mortalidad de cualquier etiología 13 (26,5) 12 (23,1) 1,3 (0,55-2,9) 0,58
Infarto de miocardio 18 (36,7) 19 (36,5)
Compuesto 24 (49) 23 (44,2) 1,2 (0,68-2,3) 0,48
HR, cociente de riesgos; IC, intervalo de confianza.
De Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R y cols.: A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular
surgery. The DECREASE-V Pilot Study.J Am Coll Cardiol 49:1763-1769, 2007.