Miller Anestesia

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carotídea son los que muestran la máxima incidencia de diferencias
de presión arterial entre ambos brazo Para evitar esta «seudohi-
potensión», debería medirse la presión arterial en los dos brazos y
durante la cirugía debería monitorizarse el brazo que tenga valores
más altos. Ambos brazos pueden mostrar una presión arterial fal-
samente baja por una afectación bilateral y, en este caso, la mejor
opción para la monitorización puede ser la arteria femoral.
Existe una notable controversia sobre la utilidad de los catéte-
res venosos centrales y de arteria pulmonar para la monitorización
hemodinámica de los pacientes durante la cirugía vascular. La inter-
vención quirúrgica suele determinar el grado de desplazamiento de
líquidos y de la pérdida de sangre y, por tanto, condiciona la utilidad
de la monitorización cruenta. También debe tenerse en consideración
el estado basal cardíaco, pulmonar y renal. Aunque la función cardio-
vascular depende en granmedida de un llenado ventricular adecuado
(es decir, el corazón no puede bombear más sangre que la que recibe),
los valores de la presión venosa central y de la presión de enclava-
miento de la arteria pulmonar no se correlacionan con los valores
medidos de la volemia circulant Amenudo es importante disponer
de otros datos, como el volumen sistólico y el gasto cardíaco, cuando
se somete a un corazón deteriorado de antemano a un estrés extremo.
Las indicaciones para la monitorización de la presión venosa central
y para la introducción de un catéter en la arteria pulmonar se comen-
tan de forma detallada en secciones posteriores.
La utilidad de la ETE (v. cap. 31) durante el período perio-
peratorio se ha ampliado rápidamente durante la última década. Es
una técnica que permite identificar alteraciones anatómicas y fun-
cionales cardíacas, aparte de ser un monitor sensible para detectar
la presencia de isquemia miocárdica. Durante las reconstrucciones
aórticas complejas, la ETE aporta información en tiempo real sobre
el llenado y la función cardíaca y resulta de especial utilidad cuando
se detecta una inestabilidad hemodinámica no explicada.
Reconstrucción de la aorta
abdominal
La anestesia para la reconstrucción convencional de la aorta
abdominal exige comprender la fisiopatología, conocer a fondo
el procedimiento quirúrgico, tener la capacidad de interpretar
datos hemodinámicos sofisticados y habilidad para controlar la
farmacología y manipular la hemodinámica. La comunicación
preoperatoria e intraoperatoria con el equipo quirúrgico es un
aspecto crucial. En todas las intervenciones quirúrgicas abiertas
sobre la aorta abdominal y sus ramas principales se necesitan
incisiones largas y disecciones amplias, pinzar y despinzar la
aorta o sus ramas principales una duración variable de la isque-
mia y la reperfusión de los órganos, desplazamientos importan-
tes de líquidos y fluctuaciones de temperatura, además de la
activación de respuestas neurohumorales e inflamatorias. Los
objetivos principales del tratamiento quirúrgico de la aorta con-
sisten en aliviar los síntomas, disminuir la frecuencia de las
complicaciones asociadas y, en el caso de un aneurisma de aorta,
evitar su rotura. A lo largo de la última década, el crecimiento
y desarrollo de tecnologías basadas en catéteres para el trata-
miento de las arteriopatías periféricas ha generado un enorme
interés, ya que se trata de métodos de tratamiento menos cruen-
tos. La cirugía aórtica endovascular (v. más adelante) se ha con-
vertido en una alternativa menos cruenta a la reparación
quirúrgica convencional. El campo de los procedimientos endo-
vasculares está evolucionando con rapidez gracias a la introduc-
ción de nuevos dispositivos, innovaciones e indicaciones para
la patología aórtica.
Evolución natural y mortalidad quirúrgica
Aneurisma de aorta abdominal
Los aneurismas de aorta abdominal son más frecuentes en los
ancianos varones, con una incidencia próxima al 8%. La edad, el
tabaquismo, los antecedentes familiares de aneurismas de aorta
abdominal y la enfermedad aterosclerótica son factores de riesgo
para la aparición de un aneurisma de la aorta abdominal. Aunque
la prevalencia es mucho menor en las mujeres, los factores de riesgo
son los mismos en ambos sexos. Cada año se producen en Estados
Unidos más de 8.000 muertes por la rotura de aneurismas de aorta
abdominal El número de altas hospitalarias anuales cuyo primer
diagnóstico es un aneurisma de aorta se aproxima a las 70.00
Unos 40.000 pacientes se someten cada año en Estados Unidos a
la reparación abierta de un aneurisma de aorta abdominal, con
unos costes que probablemente superen los 1.000 millones de
dólares. La incidencia de aneurismas de aorta abdominal parece ir
en aumento y dicho aumento depende de la edad y el sexo.
El aneurisma de aorta abdominal es una patología multifac-
torial asociada al envejecimiento de la aorta y la aterosclerosis.
Aunque no existe un concepto unificado sobre su patogenia, existen
factores genéticos, bioquímicos, metabólicos, infecciosos, mecáni-
cos y hemodinámicos que pueden contribuir a su desarroll . La
degradación de la elastina de la adventicia (elastólisis), una carac-
terística distintiva de la formación de los aneurismas en la aorta
abdominal, podría ser la alteración primari . La inflamación
crónica es una característica destacada de estos aneurismas y posi-
blemente desempeñe un papel fundamental en la destrucción del
tejido conjuntivo de la pared aórtic . En el 20-25% de los pacien-
tes con aneurismas de la aorta abdominal existe una enfermedad
oclusiva simultánea a la altura de la bifurcación aortoilíaca. Aproxi-
madamente el 5% de los pacientes que van a someterse a una
resección de aorta abdominal padecen aneurismas inflamatorios.
Otras causas menos frecuentes de este tipo de aneurismas son
traumatismos, infecciones micóticas, sífilis y síndrome de Marfan.
La evolución natural de la enfermedad aneurismática de la
aorta abdominal es un aumento de tamaño progresivo, que culmina
en la rotura y la muerte. La mortalidad perioperatoria de la resec-
ción programada de un aneurisma aórtico infrarrenal ha dismi-
nuido de forma progresiva desde el 18-20% en la década de 1950,
pasando por un 6-8% a mediados de la década de 1960 del siglo
pasado, un 5-6% a principios de 1970 y un 2-4% durante la década
de 1980, momento en el que se estabilizaron las cifras. En una
publicación sobre 1.000 reparaciones consecutivas de aneurismas
de la aorta infrarrenal programadas en un período de 15 años se
mencionaba una mortalidad perioperatoria del 2,4 Hertzer y
cols mencionaron una mortalidad del 1,2% en 1.135 reparaciones
programadas de aorta abdominal consecutivas en la Clínica Cleve-
land. El índice de mortalidad de este centro es bastante menor que
el 5,6-8,4% descrito en series de datos nacionales a gran escal
Esta mayor mortalidad a escala nacional ha impulsado a algunas
personas a sugerir que todos los avances tecnológicos y terapéuticos
de estas dos últimas décadas no han tenido ningún impacto sobre
la evolución de los pacientes con aneurismas de aorta abdomina
La regionalización de la asistencia y los tratamientos endovasculares
son la mayor esperanza para mejorar esta mortalidad quirúrgica.
La mortalidad perioperatoria de los aneurismas de aorta
abdominal rotos no ha sufrido cambios notables en las 4 últimas
décadas y sigue siendo casi del 50%, con pocas excepciones. La
mortalidad global tras la rotura bien podría superar el 90% si se
tienen en cuenta también los pacientes que sufren una rotura y
mueren antes de llegar al hospita .
El diámetro y la velocidad de expansión de los aneurismas de
aorta abdominal se consideran en este momento los mejores factores
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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