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pronósticos del riesgo de rotura. El Joint Council de la American

Association for Vascular Surgery y la Society for Vascular Surgery han

publicado líneas terapéuticas de actuación para los aneurismas de

aorta abdomina

l 88

. Estas normas hacen hincapié en que no es posible

ni conveniente recomendar un único umbral de diámetro para la

cirugía que pueda generalizarse a todos los pacientes. Prácticamente

se ha llegado al consenso de que la reparación programada debería

practicarse en todos los pacientes con aneurismas de aorta abdominal

con un diámetro de 6cm o más. Aunque existe cierta controversia

sobre la reparación programada de los aneurismas de aorta abdominal

cuando el diámetro oscila entre 5,5 y 5,9c

m 89 ,

en este momento se

acepta que el riesgo de rotura (anual) de un aneurisma de 5,5cm

equivale o supera al riesgo de mortalidad perioperatoria y en este caso

está indicada la reparación quirúrgica. Recientemente se ha calculado

que la incidencia anual de una rotura probable en pacientes que recha-

zan o no se consideran aptos para la reparación programada varía

entre el 9,4, el 10,2 y el 32,5% para los aneurismas de calibres entre

5,5 y 5,9cm, entre 6 y 6,9cm y de 7cm o más, respectivament

e 90 .

La evolución natural de los aneurismas de aorta abdominal

con diámetros entre 4,0 y 5,5cm no está bien definida y existe una con­

troversia notable acerca de la conveniencia de la reparación quirúr-

gic

a 91-93

. En dos ensayos clínicos aleatorizados prospectivos

realizados en el Reino Unido (United Kingdom Small Aneurysm

Tria

l 94 )

y en Estados Unidos (Aneurysm Detection and Manage-

ment Stud

y 95 )

se llegó a la conclusión de que la vigilancia es una

alternativa terapéutica segura para los aneurismas de aorta abdomi-

nal con diámetros entre 4,0 y 5,5 cm, y que la reparación quirúrgica

precoz no suponía ninguna ventaja para la supervivencia a largo

plazo. Sin embargo, suele recomendarse la reparación quirúrgica

cuando estos aneurismas se vuelven sintomáticos o si aumentan de

tamaño más de 0,5 cm en un período de 6 meses. Los aneurismas

de menos de 4 cm de diámetro se consideran relativamente benig-

nos en cuanto al riesgo de rotura y aumento de tamaño.

La durabilidad a largo plazo de la reparación de un aneu-

risma de aorta infrarrenal mediante una técnica abierta es exce-

lente y está consolidada. La incidencia de complicaciones tardías

por el injerto es muy baja (0,4-2,3%

) 84 .

La supervivencia tardía tras

la reparación de un aneurisma de aorta abdominal no roto alcanza

el 92% al año y el 67% a los 5 año

s 87 .

Enfermedad oclusiva aortoilíaca

Como se ha descrito antes, la aorta infrarrenal y las arterias ilíacas

son dos de las localizaciones más frecuentes de aterosclerosis crónica.

Dada la naturaleza difusa y progresiva de la aterosclerosis aortoilíaca,

el aumento de tamaño de la placa puede reducir el flujo de sangre

hacia las extremidades inferiores por debajo de un valor crítico y

provocar síntomas de isquemia. A diferencia de lo que sucede en los

pacientes con aneurismas de aorta, los pacientes sólo deberían some-

terse a una cirugía por una enfermedad oclusiva aortoilíaca cuando

presentan síntomas. La cirugía estará indicada si aparece claudica-

ción intermitente invalidante e isquemia que pone en peligro la

viabilidad de la extremidad. La finalidad de la intervención es recu-

perar la circulación pulsátil periférica para aliviar la claudicación y

evitar la amputación. Los pacientes con una patología aortoilíaca

oclusiva desarrollan normalmente claudicación porque suele existir

una circulación colateral adecuada que impide la isquemia crítica del

miembro inferior. La mortalidad perioperatoria es menor en los

pacientes en los que se realiza una reconstrucción aortoilíaca que en

los que se someten a una cirugía sobre la aorta abdomina

l 96

.

Las opciones terapéuticas para el tratamiento de la patología

oclusiva aortoilíaca consisten en la reconstrucción anatómica o directa

(es decir, derivación aortobifemoral), las derivaciones indirectas o

extraanatómicas mediante injertos (es decir, derivación axilofemoral)

y las técnicas endoluminales con catéteres (es decir, angioplastia trans-

luminal percutánea con o sin endoprótesis). La derivación aortobife-

moral se considera la «opción terapéutica de referencia» para la

patología aortoilíaca oclusiv

a 96 .

Los injertos de derivación extraanató-

micos suelen reservarse para indicaciones concretas y por lo general

en pacientes con infecciones, fracaso de la reconstrucción previa o un

riesgo inaceptable. La disminución de la permeabilidad a largo plazo

y la menor calidad de los resultados funcionales suelen ser el coste que

se paga por la menor morbimortalidad perioperatoria. Las técnicas

endoluminales con catéteres, como la angioplastia transluminal per-

cutánea, se emplean cuando la patología está relativamente localizada

y pueden ser alternativas razonables a la derivación aortobifemoral en

el 10-15% de los pacientes con patología aortoilíaca oclusiv

a 96 .

Insuficiencia arterial renal y visceral

La aterosclerosis es la causa más frecuente de estenosis de la arteria

renal. Las lesiones oclusivas se localizan casi de forma exclusiva en

el segmento proximal y en el origen de la arteria renal, y suelen ser

una extensión de la aterosclerosis aórtica. La displasia fibromuscular

es una causa importante, aunque menos frecuente, de estenosis de la

arteria renal y suele afectar a los dos tercios distales de las arterias

renales. Una estenosis de la arteria renal con repercusión hemodiná-

mica puede provocar hipertensión a través de la activación del

sistema renina-angiotensina-aldosterona y la afectación bilateral

puede ocasionar fracaso renal. Los pacientes con hipertensión vas-

culorrenal suelen sufrir una hipertensión mal controlada a pesar de

instaurar el tratamiento médico más radical. Estos pacientes suelen

presentar una estenosis bilateral grave de las arterias renales y pueden

sufrir episodios recurrentes de insuficiencia cardíaca congestiva o de

edema pulmonar casi instantáneos. Las indicaciones para la inter-

vención son el control de la hipertensión y la recuperación de la

función renal. Las intervenciones quirúrgicas pueden consistir en

una derivación aortorrenal, una derivación extraanatómica (deriva-

ción hepatorrenal o esplenorrenal) o la endarterectomía transaórtica.

El pinzamiento de la aorta suprarrenal o supracelíaca suele necesi-

tarse a menudo en las intervenciones quirúrgicas abiertas. La angio-

plastia transluminal percutánea con endoprótesis en la arteria renal

es el tratamiento de primera línea en los pacientes seleccionados.

La estenosis en el origen de las arterias celíaca y mesentérica

se debe a la extensión de la aterosclerosis aórtica. La arteria mesen-

térica inferior es, con gran diferencia, la que se afecta con más fre-

cuencia, seguida de la arteriamesentérica superior y la arteria celíaca.

La oclusión de un solo vaso no suele producir síntomas de isquemia,

dada la extensa naturaleza de las colaterales viscerales. Sin embargo,

la oclusión o estenosis significativas de dos vasos cualesquiera puede

comprometer lo suficiente el flujo colateral como para provocar una

isquemia visceral crónica. La reparación quirúrgica de la estenosis

de una arteria visceral se reserva para los pacientes sintomáticos.

Dichas técnicas consisten en endarterectomía transaórtica e injertos

de derivación, para los que con frecuencia se necesita pinzar la aorta

a nivel supracelíaco. La mortalidad de estas intervenciones oscila

entre el 7 y el 18%. Para evitar la elevada mortalidad asociada a la

reparación abierta, cada vez se aplica más la angioplastia translumi-

nal percutánea con endoprótesis en pacientes con isquemia visceral

crónica. La oclusión aguda de una arteria visceral puede deberse a

un émbolo o, con menos frecuencia, a una trombosis. Con el fin de

evitar la mortalidad tan elevada asociada a la isquemia visceral

aguda, debe realizarse el diagnóstico y la intervención quirúrgica

antes de que se gangrene el intestino.

Pinzamiento aórtico

La fisiopatología del pinzamiento aórtico es compleja y depende de

muchos factores, como la altura a la que se efectúa el pinzamiento,

el estado del ventrículo izquierdo, el grado de colateralización peria-

órtica, la situación de la volemia y la distribución de la sangre, la

activación del sistema nervioso simpático, así como los anestésicos

y las técnicas anestésicas utilizadas. En la mayor parte de las recons-

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Anestesia por subespecialidades en el adulto

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