Miller Anestesia

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pronósticos del riesgo de rotura. El Joint Council de la American
Association for Vascular Surgery y la Society for Vascular Surgery han
publicado líneas terapéuticas de actuación para los aneurismas de
aorta abdomina . Estas normas hacen hincapié en que no es posible
ni conveniente recomendar un único umbral de diámetro para la
cirugía que pueda generalizarse a todos los pacientes. Prácticamente
se ha llegado al consenso de que la reparación programada debería
practicarse en todos los pacientes con aneurismas de aorta abdominal
con un diámetro de 6cm o más. Aunque existe cierta controversia
sobre la reparación programada de los aneurismas de aorta abdominal
cuando el diámetro oscila entre 5,5 y 5,9c en este momento se
acepta que el riesgo de rotura (anual) de un aneurisma de 5,5cm
equivale o supera al riesgo de mortalidad perioperatoria y en este caso
está indicada la reparación quirúrgica. Recientemente se ha calculado
que la incidencia anual de una rotura probable en pacientes que recha-
zan o no se consideran aptos para la reparación programada varía
entre el 9,4, el 10,2 y el 32,5% para los aneurismas de calibres entre
5,5 y 5,9cm, entre 6 y 6,9cm y de 7cm o más, respectivament
La evolución natural de los aneurismas de aorta abdominal
con diámetros entre 4,0 y 5,5cm no está bien definida y existe una con­
troversia notable acerca de la conveniencia de la reparación quirúr-
gic . En dos ensayos clínicos aleatorizados prospectivos
realizados en el Reino Unido (United Kingdom Small Aneurysm
Tria y en Estados Unidos (Aneurysm Detection and Manage-
ment Stud se llegó a la conclusión de que la vigilancia es una
alternativa terapéutica segura para los aneurismas de aorta abdomi-
nal con diámetros entre 4,0 y 5,5 cm, y que la reparación quirúrgica
precoz no suponía ninguna ventaja para la supervivencia a largo
plazo. Sin embargo, suele recomendarse la reparación quirúrgica
cuando estos aneurismas se vuelven sintomáticos o si aumentan de
tamaño más de 0,5 cm en un período de 6 meses. Los aneurismas
de menos de 4 cm de diámetro se consideran relativamente benig-
nos en cuanto al riesgo de rotura y aumento de tamaño.
La durabilidad a largo plazo de la reparación de un aneu-
risma de aorta infrarrenal mediante una técnica abierta es exce-
lente y está consolidada. La incidencia de complicaciones tardías
por el injerto es muy baja (0,4-2,3% La supervivencia tardía tras
la reparación de un aneurisma de aorta abdominal no roto alcanza
el 92% al año y el 67% a los 5 año
Enfermedad oclusiva aortoilíaca
Como se ha descrito antes, la aorta infrarrenal y las arterias ilíacas
son dos de las localizaciones más frecuentes de aterosclerosis crónica.
Dada la naturaleza difusa y progresiva de la aterosclerosis aortoilíaca,
el aumento de tamaño de la placa puede reducir el flujo de sangre
hacia las extremidades inferiores por debajo de un valor crítico y
provocar síntomas de isquemia. A diferencia de lo que sucede en los
pacientes con aneurismas de aorta, los pacientes sólo deberían some-
terse a una cirugía por una enfermedad oclusiva aortoilíaca cuando
presentan síntomas. La cirugía estará indicada si aparece claudica-
ción intermitente invalidante e isquemia que pone en peligro la
viabilidad de la extremidad. La finalidad de la intervención es recu-
perar la circulación pulsátil periférica para aliviar la claudicación y
evitar la amputación. Los pacientes con una patología aortoilíaca
oclusiva desarrollan normalmente claudicación porque suele existir
una circulación colateral adecuada que impide la isquemia crítica del
miembro inferior. La mortalidad perioperatoria es menor en los
pacientes en los que se realiza una reconstrucción aortoilíaca que en
los que se someten a una cirugía sobre la aorta abdomina .
Las opciones terapéuticas para el tratamiento de la patología
oclusiva aortoilíaca consisten en la reconstrucción anatómica o directa
(es decir, derivación aortobifemoral), las derivaciones indirectas o
extraanatómicas mediante injertos (es decir, derivación axilofemoral)
y las técnicas endoluminales con catéteres (es decir, angioplastia trans-
luminal percutánea con o sin endoprótesis). La derivación aortobife-
moral se considera la «opción terapéutica de referencia» para la
patología aortoilíaca oclusiv Los injertos de derivación extraanató-
micos suelen reservarse para indicaciones concretas y por lo general
en pacientes con infecciones, fracaso de la reconstrucción previa o un
riesgo inaceptable. La disminución de la permeabilidad a largo plazo
y la menor calidad de los resultados funcionales suelen ser el coste que
se paga por la menor morbimortalidad perioperatoria. Las técnicas
endoluminales con catéteres, como la angioplastia transluminal per-
cutánea, se emplean cuando la patología está relativamente localizada
y pueden ser alternativas razonables a la derivación aortobifemoral en
el 10-15% de los pacientes con patología aortoilíaca oclusiv
Insuficiencia arterial renal y visceral
La aterosclerosis es la causa más frecuente de estenosis de la arteria
renal. Las lesiones oclusivas se localizan casi de forma exclusiva en
el segmento proximal y en el origen de la arteria renal, y suelen ser
una extensión de la aterosclerosis aórtica. La displasia fibromuscular
es una causa importante, aunque menos frecuente, de estenosis de la
arteria renal y suele afectar a los dos tercios distales de las arterias
renales. Una estenosis de la arteria renal con repercusión hemodiná-
mica puede provocar hipertensión a través de la activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona y la afectación bilateral
puede ocasionar fracaso renal. Los pacientes con hipertensión vas-
culorrenal suelen sufrir una hipertensión mal controlada a pesar de
instaurar el tratamiento médico más radical. Estos pacientes suelen
presentar una estenosis bilateral grave de las arterias renales y pueden
sufrir episodios recurrentes de insuficiencia cardíaca congestiva o de
edema pulmonar casi instantáneos. Las indicaciones para la inter-
vención son el control de la hipertensión y la recuperación de la
función renal. Las intervenciones quirúrgicas pueden consistir en
una derivación aortorrenal, una derivación extraanatómica (deriva-
ción hepatorrenal o esplenorrenal) o la endarterectomía transaórtica.
El pinzamiento de la aorta suprarrenal o supracelíaca suele necesi-
tarse a menudo en las intervenciones quirúrgicas abiertas. La angio-
plastia transluminal percutánea con endoprótesis en la arteria renal
es el tratamiento de primera línea en los pacientes seleccionados.
La estenosis en el origen de las arterias celíaca y mesentérica
se debe a la extensión de la aterosclerosis aórtica. La arteria mesen-
térica inferior es, con gran diferencia, la que se afecta con más fre-
cuencia, seguida de la arteriamesentérica superior y la arteria celíaca.
La oclusión de un solo vaso no suele producir síntomas de isquemia,
dada la extensa naturaleza de las colaterales viscerales. Sin embargo,
la oclusión o estenosis significativas de dos vasos cualesquiera puede
comprometer lo suficiente el flujo colateral como para provocar una
isquemia visceral crónica. La reparación quirúrgica de la estenosis
de una arteria visceral se reserva para los pacientes sintomáticos.
Dichas técnicas consisten en endarterectomía transaórtica e injertos
de derivación, para los que con frecuencia se necesita pinzar la aorta
a nivel supracelíaco. La mortalidad de estas intervenciones oscila
entre el 7 y el 18%. Para evitar la elevada mortalidad asociada a la
reparación abierta, cada vez se aplica más la angioplastia translumi-
nal percutánea con endoprótesis en pacientes con isquemia visceral
crónica. La oclusión aguda de una arteria visceral puede deberse a
un émbolo o, con menos frecuencia, a una trombosis. Con el fin de
evitar la mortalidad tan elevada asociada a la isquemia visceral
aguda, debe realizarse el diagnóstico y la intervención quirúrgica
antes de que se gangrene el intestino.
Pinzamiento aórtico
La fisiopatología del pinzamiento aórtico es compleja y depende de
muchos factores, como la altura a la que se efectúa el pinzamiento,
el estado del ventrículo izquierdo, el grado de colateralización peria-
órtica, la situación de la volemia y la distribución de la sangre, la
activación del sistema nervioso simpático, así como los anestésicos
y las técnicas anestésicas utilizadas. En la mayor parte de las recons-
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