Miller Anestesia

1759 / 2894

se asocia de forma independiente con un deterioro de la función renal
y con la aparición de una nefropatí Los valores de creatinina
sérica y del aclaramiento de creatinina suelen usarse durante el
período perioperatorio para valorar la función renal. Una concentra-
ción de creatinina sérica superior a 2mg/dl constituye un factor de
riesgo independiente de complicaciones cardíacas después de una
cirugía mayor no cardíac Un aclaramiento de creatinina preope-
ratorio inferior a 60ml/min constituye un factor pronóstico indepen-
diente de la mortalidad a corto y largo plazo después de una cirugía
vascular programad . El tratamiento perioperatorio con betablo-
queante y vastatina se asocia a un riesgo de muerte menor en los
pacientes con insuficiencia renal que van a someterse a cirugía vas-
cular. La afectación aterosclerótica de la aorta abdominal o las arterias
renales puede comprometer el flujo sanguíneo renal y la función
renal. Por el contrario, la estenosis de la arteria renal induce hiperten-
sión mediante la vasoconstricción asociada a la renina y la angioten-
sina. La hipertensión puede ser, por sí sola, una causa de insuficiencia
o fracaso renal. La nefropatía diabética también es frecuente. La admi-
nistración preoperatoria o intraoperatoria de contrastes angiográfi-
cos, que tienen efectos neurotóxicos directos, se superpone a las
alteraciones de base de la función renal. Durante el pinzamiento de
la aorta se interrumpe el flujo sanguíneo renal, con la isquemia con-
siguiente del riñón. Incluso aunque se realice el pinzamiento en la
aorta infrarrenal, puede provocarse una disminución notable del flujo
sanguíneo renal, a pesar de que la presión arterial sistémica y el gasto
cardíaco sean normales. Las placas embólicas pueden romperse hacia
las arterias renales, sobre todo cuando se aplican y liberan pinzas
aórticas suprarrenales. Las fluctuaciones del volumen intravascular y
del gasto cardíaco pueden comprometer la perfusión renal en los
períodos intraoperatorio y postoperatorio. En una serie de más de
500 pacientes, la prevalencia de insuficiencia renal aguda tras la
reconstrucción de la aorta abdominal fue del 7%.
Isquemia miocárdica
perioperatoria
Etiología y prevención
La morbilidad cardíaca de origen isquémico es la causa más fre-
cuente de mortalidad perioperatoria (y global) en Estados Unido
En la se resumen ocho estudios que muestran la incidencia
relativa de isquemia miocárdica preoperatoria, intraoperatoria y
postoperatoria. En los dos estudio con los índices más bajos de
isquemia miocárdica intraoperatoria, el protocolo se basaba en un
control riguroso de la frecuencia cardíaca y la presión arterial intrao-
peratorias. Norris y cols mantuvieron este «estricto» control hemo-
dinámico en el postoperatorio y mencionaron el índice de isquemia
miocárdica postoperatoria más bajo (15%). Estos estudios sugieren
que un control adecuado de la hemodinámica perioperatoria, cen-
trado sobre todo en el control de la frecuencia cardíaca (85 lpm),
posiblemente desempeñe un papel importante en la reducción de la
isquemia miocárdica. A pesar de los datos que respaldan la posible
utilidad que podría tener mantener un control, incluso más estricto
de la frecuencia cardíaca (70 lpm) para disminuir la incidencia de
isquemia miocárdica tras la cirugía vascula existen datos sólidos
que sugieren su carácter potencialmente lesiv Se dispone de poca
información sobre la importancia del control de la presión arterial.
En la se recoge una estrategia razonable que valora de
forma adecuada a los pacientes con hipertensión o hipotensión.
Varios estudios clínicos han mejorado nuestros conocimientos
sobre las variables clínicas que pueden precipitar una isquemia mio-
cárdica, como la frecuencia cardíaca. Tras la cirugía vascular, a dife-
rencia de lo que sucede con la CDAC, los pacientes abandonan el
quirófano con la misma coronariopatía con la que llegaron y tienen
que afrontar el estrés del postoperatorio. Algunos pacientes vasculares
muestran una isquemia miocárdica asociada a la frecuencia cardíaca
con valores «subtaquicárdicos En algunos pacientes de alto riesgo,
una frecuencia cardíaca de unos 85 lpm desencadena de forma cons-
tante cambios isquémicos en el segmento ST. La función principal del
anestesista no se limita a controlar la frecuencia cardíaca, sino también
a diagnosticar y tratar la causa subyacente a estos cambios.
Se desconoce el hematocrito óptimo para los pacientes de
cirugía vascular. Parece observarse un aumento de la incidencia
de isquemia miocárdica y de la morbilidad cardíaca si las concentra-
ciones de hemoglobina son inferiores a 9,0g/dl en el postoperatorio
inmediat Por tanto, parece tener sentido la costumbre de mantener
las concentraciones de hemoglobina por encima de 9,0g/dl en los
pacientes de cirugía vascular, sobre todo en aquéllos con un riesgo
significativo de morbilidad cardíaca de origen isquémico (v
Monitorización de la isquemia miocárdica
Normalmente se emplean tres métodos para detectar la isquemia
miocárdica en el período perioperatorio: electrocardiograma (ECG)
de superficie, ecocardiografía transesofágica (ETE) y cateterismo de
la arteria pulmonar (v. caps. 30 a 32). La sensibilidad y especificidad
Anestesia para la cirugía vascular 1759 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Tabla 52-5Incidencia de isquemia miocárdic durante los períodos preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio en pacientes de cirugía vascular
Estudio Preoperatoria Intraoperatoria Postoperatoria Global
Pasternack y cols
Aórtico/extremidad inferior 40 38 48 61
Carótida 38 41 54 68
Ouyang y cols 13 21 63
McCann y Clement 14 38
Mangano y cols 20 25 41
Raby y cols 18 30
Christopherson y cols 8 11 40 40
Boylan y cols. 35
Norris y cols 1 16
Promedio 19 23 42 43
*Porcentaje de pacientes con isquemia miocárdica detectada en una monitorización Holter continua con análisis del segmento ST.
† Datos no publicados.