Miller Anestesia

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trucciones de la aorta abdominal es preciso realizar un pinzamiento
a la altura de la aorta infrarrenal. Sin embargo, el pinzamiento a la
altura suprarrenal o supracelíaca suele ser necesario en los aneuris-
mas suprarrenales y las reconstrucciones renales o viscerales, y con
frecuencia también en los aneurismas yuxtarrenales e inflamatorios
y para la patología oclusiva aortoilíaca con extensión proximal. Al
elevarse la altura de oclusión aórtica aumenta el impacto sobre el
aparato cardiovascular y en otros órganos vitales, que quedan isqué-
micos o con hipoperfusión. Las complicaciones isquémicas pueden
dar lugar a insuficiencia renal, isquemia hepática y coagulopatía,
infarto intestinal y paraplejía. A medida que vaya generalizándose
la reparación endovascular, aumentará el porcentaje de pacientes
que va a someterse a una reparación abierta y que tendrán aneuris-
mas complejos desde el punto de vista anatómico, muchos de los
cuales necesitarán un pinzamiento suprarrenal.
Cambios hemodinámicos y metabólicos
En el se resumen los cambios metabólicos y hemodi-
námicos asociados al pinzamiento de la aorta. Es fundamental com-
prender que la magnitud y la dirección de estos cambios son
complejas y dinámicas, que no son constantes en los estudios clíni-
cos y experimentales, y que dependen mucho de una serie de fac-
tores importantes . Las consecuencias cardiovasculares
del pinzamiento aórtico pueden ser espectaculares, según la altura
a la que se aplique. La hipertensión arterial por encima de la pinza
y la hipotensión por debajo de la misma son los elementos más
constantes de la respuesta hemodinámica al pinzamiento aórtico a
cualquier altura. El incremento de la presión arterial por encima de
la pinza se debe sobre todo al súbito aumento de la resistencia frente
al flujo de sangre aórtico, con el consiguiente incremento de la
tensión sistólica en la pared ventricular o poscarga. Sin embargo,
otros factores, como la contractilidad del miocardio, la precarga, la
volemia y la activación del sistema nervioso simpático también
pueden tener importanci . El pinzamiento de la aorta a la altura
del diafragma, o por encima del mismo, determina los incrementos
más importantes de la presión arterial, salvo que se utilice un
soporte circulatorio de derivación o vasodilatadores intravenosos.
Los cambios del gasto cardíaco y de la presión de llenado con
el pinzamiento aórtico no son constantes y se requiere una estrategia
integradapara intentar comprender la dirección y lamagnitud de estos
cambios ). El pinzamiento de la porción proximal de la aorta
torácica descendente aumenta las presiones arterial media, venosa
central, arterial pulmonar media y de enclavamiento pulmonar en un
35%, un 56%, un 43% y un 90%, respectivamente, al tiempo que dis-
minuye el índice cardíaco en un 29%. La frecuencia cardíaca y el
trabajo sistólico de ventrículo izquierdo no sufren cambios notables.
El pinzamiento supracelíaco de la aorta incrementa la presión arterial
media en un 54% y la presión de enclavamiento capilar pulmonar en
un 38 La fracción de eyección, medida con ecocardiografía bidi-
mensional, disminuye un 38%. A pesar de la normalización de las
presiones sistémica y de enclavamiento pulmonar con los fármacos
Anestesia para la cirugía vascular 1763 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 52-2Factores que pueden condicionar la magnitud
y el sentido de los cambios fisiológicos observados durante
el pinzamiento aórtico
Altura del pinzamiento aórtico
Diferencias entre especies
Fármacos y técnicas anestésicas
Uso de vasodilatadores
Uso de soporte circulatorio mediante derivación
Grado de formación de colaterales periaórticas
Función ventricular izquierda
Estado de la circulación coronaria
Situación de la volemia
Activación neuroendocrina
Duración del pinzamiento aórtico
Temperatura corporal
Cuadro 52-1Cambios fisiológicos durante el pinzamiento
aórtic e intervenciones terapéuticas
Cambios hemodinámicos
↑ Presión arterial por encima de la pinza
↓ Presión arterial por debajo de la pinza
↑ Alteraciones segmentarias del movimiento de la pared
↑ Tensión de la pared ventricular izquierda
↓ Fracción de eyección
↓ Gasto cardíac
↓ Flujo sanguíneo renal
↑ Presión de oclusión pulmonar
↑ Presión venosa central
↑ Flujo sanguíneo coronario
Cambios metabólicos
↓ Consumo de oxígeno corporal total
↓ Producción de dióxido de carbono corporal total
↑ Saturación de oxígeno venosa mixta
↓ Extracción de oxígeno corporal total
↑ Epinefrina y norepinefrina
Alcalosis respiratori
Acidosis metabólica
Intervenciones terapéuticas
Disminución de la poscarga
Nitroprusiato sódico
Anestésicos inhalatorios
Amrinona
Cortocircuitos y derivación aorto-femoral
Disminución de la precarga
Nitroglicerina
Flebotomía controlada
Derivación aurículo-femoral
Protección renal
Administración de líquidos
Técnicas de perfusión aórtica distal
Perfusión selectiva de la arteria renal
Manitol
Fármacos para incrementar la perfusión renal
Otros
Hipotermia
↓ Ventilación minuto
Bicarbonato sódico
*Estos cambios tienen más importancia cuanto más dure el
pinzamiento y cuanto más proximal sea.
†El gasto cardíaco puede aumentar durante el pinzamiento torácico.
‡Cuando los ajustes del ventilador no se modifican desde los valores
previos al pinzamiento.