Miller Anestesia

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para la detección de la isquemia, el grado de formación necesario y
el coste de estos métodos son distintos y son aspectos a tener en
cuenta. La monitorización de la isquemia es importante durante y
después de la cirugía vascular, ya que puede ocasionar un infart
sobre todo cuando se mantiene en el tiempo (2 horas . Aunque
en ningún ensayo clínico controlado se ha demostrado una reduc-
ción de la morbilidad perioperatoria mediante la monitorización y
el tratamiento de la isquemia, deberían optimizarse los determinan-
tes clínicos del aporte y el consumo de oxígeno miocárdicos para
tratar de resolver el cuadro isquémico.
Tratamiento perioperatorio
con betabloqueantes
El tratamiento perioperatorio con betabloqueantes es un tema
importante y discutido, sobre todo en pacientes que van a some-
terse a cirugía vascular, y se revisa de forma más detallada en los
capítulos 24 y 25. Los pacientes con un tratamiento crónico con
betabloqueantes deben seguir recibiéndolos durante todo el período
perioperatorio. Estos fármacos no deberían emplearse como el tra-
tamiento inicial o fundamental de la taquicardia inducida por inci-
dentes perioperatorios tales como hipovolemia, anemia, dolor o
infección, dado que estos trastornos exigen un tratamiento rápido
de la etiología subyacente. El tratamiento de la taquicardia inducida
por la estimulación simpática asociada al estrés quirúrgico debería
plantearse en los pacientes de alto riesgo, sobre todo en aquéllos
con un riesgo isquémico potencial (es decir, isquemia en las pruebas
preoperatorias). Hay que intentar evitar la hipotensión y la bradi-
cardia. Debería evitarse la instauración aguda de betabloqueantes
a dosis altas en el período perioperatorio. Si se decide instaurar un
tratamiento con betabloqueantes en el período perioperatorio para
intentar disminuir el riesgo cardíaco, la estrategia más segura
podría ser iniciar el tratamiento con dosis bajas y ajustarlas según
el efecto a lo largo de un período de 7-10 días antes de la cirugía
programada. El tratamiento perioperatorio con betabloqueantes
puede reducir el número de pacientes a los que se les solicitan
pruebas cardíacas preoperatorias, aunque lo más probable es que
no se consiga eliminarlas, por lo que la aplicación de dicha estra-
tegia debe basarse fundamentalmente en la proporción entre ries­
gos y beneficios.
Monitorización hemodinámica
El grado de complejidad de la monitorización hemodinámica
cruenta (v. cap. 30) más conveniente en los pacientes que van a
someterse a cirugía vascular sigue siendo motivo de debate. La
necesidad de monitorización está determinada por numerosos con-
dicionantes y resulta difícil generalizarla para todos los pacientes
vasculares. La práctica totalidad de los pacientes que van a some-
terse a una cirugía vascular debería monitorizarse con un catéter
intraarterial, dada la frecuencia de enfermedades concomitantes, la
posibilidad de desplazamientos de líquidos y de pérdida de sangre,
y los cambios fisiológicos asociados al pinzamiento y despinza-
miento. Este catéter permite monitorizar la presión arterial latido a
latido, determinar con exactitud la presión diastólica y obtener
muestras de sangre arterial con fines diagnósticos. La arteria radial
es la que suele canularse con más frecuencia, porque está superficial
y por la presencia de circulación colateral. La necesidad de confir-
mar la existencia de flujo colateral es cuestionable. La prueba de
Alle permite valorar el flujo colateral por el arco palmar, aunque
existen pruebas de que algunos pacientes con resultados normales
en esta prueba pueden tener lesiones isquémicas y que, al contrario,
algunos pacientes con resultados anómalos en la prueba de Allen
no tienen lesiones cuando se canula la arteria radia Las arterias
cubital o axilar son otras alternativas viables cuando la arteria radial
resulta difícil de canular. La arteria axilar se puede canular mediante
la técnica de Seldinger, si bien deben extremarse las medidas de
precaución para no inyectar aire al purgar el catéter axilar, ya que
la punta puede estar cerca o incluso dentro del cayado aórtico y esto
puede permitir que el aire llegue a la circulación cerebral. Deberían
evitarse las arterias femorales en los pacientes con vasculopatía
periférica siempre que fuese posible.
Los pacientes que van a someterse a una cirugía vascular
suelen tener una gran discrepancia en las lecturas de la presión
arterial entre los brazos derecho e izquierdo como consecuencia de
lesiones ateroscleróticas de las arterias subclavia o axilar; esta dis-
crepancia se traduce en una presión arterial falsamente baja en
el brazo homolatera Los pacientes programados para cirugía
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Figura 52-4Nomograma empleado para determinar los límites de presión arterial media mínimo y máximo. Este nomograma se utiliza leyendo la presión
arterial media (PAM) basal en el eje izquierdo horizontalmente hacia la línea de presión media basal diagonal. Después se extiende verticalmente el punto de
intersección en esta línea para que se cruce con las curvas de presión media máxima y mínima permisibles. Un paciente con una PAM de 105 mmHg, como el
que muestra la figura, tendría un rango de PAM permisibles de 80 a 114 mmHg. (De Norris EJ, Beattie C, Perler BA y cols.: Double-masked randomized trial
comparing alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery. Anesthesiology 95:1054-1067, 2001.)