Miller Anestesia

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frecuentes en los pacientes de edad avanzada que se someten a una
reconstrucción de la aorta. El incremento de las condiciones de carga
ventriculares observado en la práctica clínica al pinzar la aorta a la
altura torácica supracelíac puede aumentar el estrés sobre la pared
ventricular izquierda (poscarga) con el consiguiente deterioro agudo
de la función del ventrículo izquierdo y la aparición de isquemia
miocárdica. Las alteraciones de la perfusión subendocárdica secunda-
rias a la elevación de la presión intramiocárdica pueden ser la causa
de las alteraciones del movimiento de la pared y de los cambios en la
fracción de eyección. Los mecanismos reflejos que producen una inhi-
bición inmediata por retroalimentación pueden explicar también la
disminución del gasto cardíaco al pinzar la aorta. Por ejemplo, la acti-
vación de los barorreceptores secundaria al aumento de la presión
aórtica debería reducir la frecuencia cardíaca, la contractilidad y el
tono vascular. El pinzamiento de la aorta torácica con un tratamiento
vasodilatador para normalizar las condiciones de carga del ventrículo
mantiene o incrementa el gasto cardíac
En el se resumen los efectos metabólicos del
pinzamiento aórtico. El consumo de oxígeno corporal total dismi-
nuye un 50% aproximadament y por motivos que todavía no
están claros, lo hace en los tejidos situados por encima de la pinz
En los estudios clínicos aumenta la saturación de oxígeno en sangre
venosa mixta cuando se pinza la aorta por encima del tronco
celíac Este aumento puede explicarse por una reducción del
consumo de oxígeno que supera a la disminución del gasto car-
díaco, disminuyendo de este modo la extracción total de oxígen
La hipovolemia central y el aumento del cortocircuito arteriove-
noso en los tejidos proximales a la pinza aórtica pueden influir en
la disminución de la extracción de oxígeno total.
La presión arterial, el flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno
distales a la pinza de la aorta torácica disminuyen en un 78-88
un 79-88 y un 62 , respectivamente, con respecto a los valores
basales previos al pinzamiento. El flujo de sangre a través de los
tejidos y órganos situados por debajo de la altura de la oclusión
aórtica depende de la presión de perfusión y es independiente del
gasto cardíaco. Se ha demostrado que la administración de nitropru-
siato sódico para mantener la presión aórtica proximal por encima
de la pinza en valores previos al pinzamiento disminuye aún más la
presión arterial distal a la pinza en un 53%. Como se comenta más
tarde, estos datos tienen implicaciones importantes para la protec-
ción de los órganos vitales durante el pinzamiento de la aorta.
La respuesta cardiovascular al pinzamiento de la aorta infrarre-
nal es menos significativa que cuando se realiza un pinzamiento
aórtico alto (v. ). Aunque en varios estudios clínicos no se ha
descrito una respuesta hemodinámica significativa tras el pinzamiento
infrarrena la respuesta hemodinámica suele consistir en una eleva-
ción de la presión arterial (7-10%) y de la resistencia vascular sistémica
(20-32%) sin cambios importantes en la frecuencia cardíaca. El gasto
cardíaco disminuye de forma más constante entre el 9 y el 33
Los cambios descritos en la presión de llenado ventricular han sido
inconstante La redistribución del volumen sanguíneo puede
afectar a la precarga al pinzar la aorta a la altura infrarrenal (v. .
En esta situación, el volumen sanguíneo por debajo de la pinza se
desplaza hacia segmentos venosos distensibles de la circulación esplác-
nica proximales a la pinza, amortiguando de este modo el incremento
esperado de la precarga. Los cambios de la precarga durante el pinza-
miento de la aorta infrarrenal también pueden depender del estado de
la circulación coronaria. En uno de los primeros estudios se señalaba
que los pacientes con cardiopatía isquémica grave respondían ante el
pinzamiento de la aorta infrarrenal con elevaciones notables de las
presiones venosa central (35%) y capilar pulmonar (50%), mientras
que en los pacientes sin AC disminuía la presión de llenado. La eco-
cardiografía detectaba anomalías segmentarias del movimiento de la
pared hasta en un 30% de los pacientes durante la reconstrucción de
la aorta infrarrena , un 66% de las cuales se produce en el momento
de pinzar la aort . Los estudios clínicos señalan que los pacientes
con patología oclusiva aortoilíaca tienen una respuesta hemodinámi­
ca menor frente al pinzamiento de la aorta infrarrenal que los pacien-
tes con patología aneurismática de la aorta abdomina , quizá por
una vascularización colateral periaórtica más extens
Función y protección renal
La conservación de la función renal adquiere la máxima importancia
durante la cirugía de reconstrucción aórtica. En el 3% de los pacien-
tes que van a someterse a una reconstrucción programada de la aorta
infrarrenal se produce un fracaso renal agudo y la mortalidad secun-
daria a esta insuficiencia renal aguda postoperatoria supera el 40
A pesar de las notables mejoras del control terapéutico perioperato-
rio de los pacientes que van a someterse a una reconstrucción aórtica,
la elevada morbimortalidad secundaria a un fracaso renal agudo no
ha sufrido prácticamente cambios durante las últimas décadas. Gran
parte de la morbilidad asociada a una disfunción importante de la
función renal en el postoperatorio es de origen no renal.
Aunque la diuresis se monitoriza de forma estrecha y con
frecuencia se incrementa durante la cirugía aórtica, la diuresis intrao-
peratoria no predice la función renal postoperatori . Por tanto,
no es posible asumir la idoneidad de la perfusión renal en función
de la diuresis. En las intervenciones en las que es preciso pinzar la
aorta por encima de las arterias renales disminuye de forma drástica
el flujo sanguíneo renal. Los estudios experimentales señalan que,
durante el pinzamiento de la arteria torácica, el flujo renal disminuye
entre el 83 y el 90%. El pinzamiento de la aorta infrarrenal en seres
humanos se asocia a una elevación del 75% en la resistencia vascular
renal, una reducción del 38% del flujo sanguíneo renal y una redis-
tribución del flujo intrarrenal hacia la corteza rena . Estas altera-
ciones bastante notables de la hemodinámica renal se producen en
ausencia de cambios importantes en la hemodinámica general y
persisten al despinzar. El deterioro mantenido de la perfusión y la
función renal durante y después del pinzamiento aórtico infrarrenal
se ha atribuido a vasoconstricción renal, aunque sigue sin conocerse
la fisiopatología concret . El bloqueo simpático renal con anestesia
epidural hasta una altura de T6 no impide ni modifica las graves
alteraciones de la perfusión y la función renal observadas durante y
después del pinzamiento de la aorta infrarrenal. La actividad de la
renina plasmática aumenta al pinzar la aort , pero el tratamiento
previo con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina
antes del pinzamiento infrarrenal de la aorta no atenúa esta dismi-
nución del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. Otros
mediadores, como la endotelina plasmática, la mioglobina y las pros-
taglandinas, pueden contribuir también a disminuir la perfusión y la
función renal después de pinzar la aorta.
La necrosis tubular aguda es responsable de la práctica tota-
lidad de la disfunción y la insuficiencia renales tras la reconstruc-
ción aórtica. El grado de insuficiencia renal preoperatoria sigue
siendo el factor pronóstico más sólido de disfunción renal posto-
peratoria. Además de las reducciones inducidas por el pinzamiento
aórtico del flujo renal, otros factores que contribuyen a la disfun-
ción renal son las lesiones por reperfusión isquémica, la hipovole-
mia, la embolización de restos ateroscleróticos hasta los riñones y
los traumatismos quirúrgicos sobre las arterias renales.
El manitol, los diuréticos de asa y la dopamina se emplean en
la práctica clínica para tratar de conservar la función renal durante
la cirugía aórtica. Sigue debatiéndose la utilización de estos fármacos
y los mecanismos mediante los cuales ofrecen un efecto protector.
A pesar de que hay estudios que demuestran beneficios escasos o
nulo , es una idea ampliamente aceptada que la protección renal
antes del pinzamiento aórtico resulta beneficiosa y, por tanto, muchos
clínicos se inclinan por administrar estos fármacos. La administra-
ción de manitol para inducir diuresis osmótica previa al pinzamiento
aórtico es una práctica común en clínica. El manitol mejora el flujo
sanguíneo cortical renal durante el pinzamiento aórtico infrarrenal
y disminuye el edema de las células endoteliales de los vasos renales
asociado a la isquemia y la congestión vascular. La administración
de manitol puede resultar beneficiosa por otros mecanismos como
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