Miller Anestesia

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mejora mediante una monitorización con catéter de arteria pulmo-
nar o mediante ETE. La utilidad clínica de cualquier técnica de
monitorización depende en último término de la selección de los
pacientes, de la correcta interpretación de los datos y de las inter-
venciones terapéuticas adecuadas.
Disponibilidad de sangre autóloga
La reconstrucción programada de la aorta abdominal puede aso-
ciarse a pérdidas sanguíneas importantes, lo que justifica la realiza-
ción rutinaria de pruebas cruzadas para disponer de 4-6 unidades
de concentrados de hematíes. Los aneurismas suprarrenales y otras
reconstrucciones aórticas más complejas suelen requerir incluso
una disponibilidad de sangre alógena aún mayor. En las 2 últimas
décadas se han generado dudas sobre la seguridad, disponibilidad
y aceptabilidad de la sangre alógena, lo que ha motivado una cre-
ciente utilización de sangre autóloga (v La donación
autóloga preoperatoria, la recuperación intraoperatoria de células y
la hemodilución normovolémica aguda se han empleado durante la
cirugía aórtica para disminuir o eliminar la exposición a sangre
alógena y los riesgos asociados de complicaciones transfusionales.
La recuperación intraoperatoria de células es la técnica más
empleada y en algunos centros se considera una técnica de rutina. Los
equipos son caros y se necesita una formación y una experiencia
notables. En un estudio inicial no aleatorizado se demostró una dis-
minución del 75% del número de unidades de hematíes alógenos
transfundidos durante la cirugía programada de aorta gracias a este
tipo de recuperadore . Estudios aleatorizados posteriores han arro-
jado resultados contradictorio Puede que la utilización rutinaria
de recuperadores de sangre durante la cirugía aórtica no resulte ren-
table (cada caso cuesta entre 250 y 350 dólares), por lo que se debería
reservar para casos seleccionados de pacientes en los que se esperan
pérdidas sanguíneas elevada Para que esta técnica resulte rentable,
debe recuperarse al menos el equivalente a 2 unidades de sangre
lavad . Una opción rentable es emplear reservorios de recuperación
para recoger la sangre y activar solamente el resto del proceso de
recuperación si se produjese una pérdida de sangre importante.
La hemodilución normovolémica aguda se suele combinar
con los recuperadores intraoperatorios de sangre durante la cirugía
aórtica. Dos estudios aleatorizados han demostrado que el uso com-
binado de hemodilución y recuperadores de sangre reduce las nece-
sidades de sangre alógena en pacientes que van a someterse a cirugía
aórtic Igual que sucede únicamente con los recuperadores
de sangre, posiblemente este beneficio sea mayor cuando se trate de
procedimientos con pérdidas de sangre elevadas. Otro estudio alea-
torizado confirmó que la combinación de las dos técnicas durante
la cirugía aórtica tenía un coste económico neutro en comparación
con la transfusión alógena convenciona . La hemodilución no
empeora la isquemia miocárdica y puede mejorar la tolerancia
hemodinámica al pinzamiento aórtico en pacientes con A .
Fármacos y técnicas anestésicas
Diversas técnicas anestésicas, como la anestesia general, la anestesia
regional (epidural) y las técnicas combinadas, se han empleado con
éxito durante la reconstrucción de la aorta abdominal. Las técnicas
combinadas suelen emplear un catéter epidural lumbar o torácico
bajo, además de una anestesia general «ligera». Los anestésicos
locales, los opiáceos o, con más frecuencia, una combinación de
ambos, pueden administrarse mediante bolos o infusión epidural
continua. Las pruebas señalan que el mantenimiento de la perfu-
sión y la función de los órganos vitales mediante la garantía de una
hemodinámica perioperatoria estable resultan más importantes
para el pronóstico global que la elección del fármaco anestésico o
que la técnica utilizad Por tanto, la técnica anestésica concreta
para los pacientes que van a someterse a una reconstrucción de la
aorta abdominal es importante en tanto en cuanto permite un
control rápido y preciso de los parámetros hemodinámicos. Dada
la elevada incidencia de morbimortalidad cardíaca en los pacientes
que van a someterse a una reconstrucción de la aorta, debe hacerse
hincapié especialmente sobre los factores que influyen sobre el
trabajo ventricular y la perfusión miocárdica.
La inducción de la anestesia general se debe llevar a cabo de
forma controlada, de manera que se mantenga una hemodinámica
estable durante la pérdida de conocimiento, la laringoscopia y la
intubación, y durante el período inmediato tras la inducción. Se
pueden emplear distintos anestésicos intravenosos (tiopental, etomi-
dato, propofol). La administración de opiáceos potentes de acción
breve, como fentanilo (3-5mg/kg), suele proporcionar una hemodi-
námica estable durante y después de la inducción. Se pueden admi-
nistrar anestésicos volátiles a concentraciones bajas antes de la
intubación durante la ventilación asistida para amortiguar la res-
puesta hiperdinámica a la laringoscopia y la intubación endotra-
queal. Debería disponerse de esmolol (10-25mg), nitroprusiato
sódico (5-25mg), nitroglicerina (50-100mg) y fenilefrina (50-100mg)
para su administración en bolo durante la inducción en caso de que
fueran necesarios para mantener una hemodinámica adecuada.
El mantenimiento de la anestesia se puede llevar a cabo com-
binando un opiáceo potente (fentanilo o sufentanilo) y un anesté-
sico inhalatorio (sevoflurano, desflurano o isoflurano) (lo que se
denomina anestesia equilibrada). Los pacientes con una disfunción
grave del ventrículo izquierdo pueden beneficiarse de una técnica
basada exclusivamente en opiáceos, pero la técnica anestésica equi-
librada le permite al clínico aprovecharse de las características más
deseables de los opiáceos potentes y de los inhalatorios, al tiempo
que se minimizan sus efectos secundarios indeseables.
Se puede utilizar óxido nitroso para complementar a los
opiáceos o a los anestésicos inhalatorios. En general, el óxido
nitroso disminuye el gasto cardíaco y la presión arterial al tiempo
que incrementa la resistencia vascular sistémica.
Se han empleado diversas técnicas anestésicas y analgésicas
regionales de forma eficaz durante y después de la reconstrucción
aórtica. ¿Disminuyen las técnicas anestésicas y analgésicas regiona-
les la incidencia de morbilidad perioperatoria en los pacientes que
van a someterse a una reconstrucción? Siguen debatiéndose los
beneficios de la anestesia combinada general y epidural durante la
cirugía, asociada o no a una analgesia epidural mantenida en el
postoperatori . Además, si mejoran los resultados, ¿se debe
a los beneficios de la técnica anestésica intraoperatoria, al régimen
analgésico postoperatorio, o a ambos? En un ensayo aleatorizado en
el que se administró morfina epidural en pacientes que iban a some-
terse a cirugía aórtica, Breslow y cols apreciaron una atenuación
de la respuesta adrenérgica con una incidencia de hipertensión
menor en el período postoperatorio. En un ensayo aleatorizado a
gran escala no se observó una reducción en el número de compli-
caciones no quirúrgicas mediante la administración de opiáceos
intratecale Los efectos de la técnica analgésica o anestésica sobre
la incidencia de isquemia miocárdica perioperatoria han recibido
una atención considerable. En cuatro ensayos aleatorizados, con casi
450 pacientes que iban a someterse a una reconstrucción aórtica, no
se logró demostrar una disminución de la incidencia de isquemia
miocárdica perioperatori intraoperatori o postoperatori
cuando se aplicaban técnicas epidurales. Además, los ensayos alea-
torizados no han demostrado una disminución de la incidencia de
complicaciones cardiovasculares, pulmonares o renales tras la
cirugía aórtica con el uso de técnicas epidurale .
La duración y la intensidad del tratamiento postoperatorio
después de la cirugía aórtica dependen de los trastornos fisiológicos
acaecidos durante el período perioperatorio (es decir, depresión de
la conciencia, hipotermia, sobrecarga de líquidos, dolor en la inci-
sión, íleo y depresión respiratoria), así como del desarrollo de otras
complicaciones postoperatorias menos frecuentes, aunque más
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