Miller Anestesia

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La disección de aorta, asociada o no a formación de aneuris-
mas, se ha clasificado de forma parecida en función de la extensión
de la afectación aórtica. La clasificaciónmás empleada, propuesta por
DeBakey y cols., define la disección de aorta en tipos I, II y III
. Los aneurismas de tipo I comienzan en la aorta ascen-
dente y afectan a la totalidad de la aorta. Estas lesiones se suelen
reparar mediante un abordaje en dos etapas, de forma que la primera
intervención se realiza sobre la aorta ascendente y el cayado aórtico,
y la segunda en la aorta torácica descendente. Los aneurismas de tipo
II están confinados a la aorta ascendente. Tanto en el tipo I como en
el II hay afectación de la válvula aórtica con insuficiencia aórtica, y
en ocasiones se afectan también los orígenes de las arterias corona-
rias. Los aneurismas de tipo III se inician inmediatamente distales a
la arteria subclavia izquierda y se extienden hacia el diafragma (tipo
IIIA) o a la bifurcación aortoilíaca (tipo IIIB). Otra clasificación muy
empleada para la disección aórtica es la de Stanford. En esta clasifi-
cación, más simplificada, se divide la disección aórtica en aquélla que
afecta a la aorta ascendente (tipo A de Stanford) y la que no la afecta
(tipo B de Stanford). La disección aórtica se puede clasificar también
en función de la duración, de manera que las agudas tienen menos
de 2 semanas de evolución, mientras que las crónicas son las que
llevan más de 2 semanas. Esta clasificación tiene implicaciones nota-
bles de cara a la mortalidad, que es muy superior en la fase aguda.
La disección aórtica aguda que afecta a la aorta ascendente
(tipos I y II de DeBakey y tipo A de Stanford) constituye una emer-
gencia quirúrgica que exige una reparación quirúrgica cardíaca
inmediata (v . Las disecciones agudas que afectan a la
aorta descendente (tipo III de DeBakey y tipo B de Stanford) suelen
tratarse de forma conservadora (es decir, controlando la presión
arterial, la frecuencia cardíaca y el dolor), porque no se ha demos-
trado que la reparación quirúrgica aporte beneficios sobre los tra-
tamientos médicos o intervencionistas en pacientes estable . En
determinados casos puede ser necesaria una cirugía precoz, como
en la formación de aneurismas, una rotura inminente, isquemia de
órganos o de la pierna y una respuesta inadecuada al tratamiento
médico. En el 20-40% de los pacientes con una disección aórtica
crónica se desarrollará una dilatación aneurismática significativa de
la aorta torácica descendente o toracoabdomina .
Morbilidad y mortalidad
A pesar de los formidables adelantos en las técnicas quirúrgicas y
anestésicas, los índices de complicaciones y de mortalidad de la
reparación abierta de los AAT siguen siendo elevados. Los pacien-
tes que van a someterse a una sustitución de la totalidad de la aorta
toracoabdominal (extensión de tipo II de Crawford) son los que
presentan el máximo riesgo perioperatori La mortalidad con-
temporánea en series a gran escala oscila entre el 5 y el 14
La mortalidad puede ser considerablemente mayor a escala estatal
y nacional (un 20% aproximadamente La mortalidad perio-
peratoria puede infravalorar en gran medida el riesgo asociado a
la reparación del AAT. En una serie a gran escala realizada en todo
el estado, la mortalidad de la reparación programada del AAT fue
del 19% a los 30 días y del 31% al añ
La incidencia de paraplejía o paraparesia en pacientes que se
someten a la reparación quirúrgica de un AAT oscila según las
publicaciones entre el 3,8 y el 40%, según factores como la localiza-
ción anatómica, la duración del pinzamiento, la aplicación de de
medidas protectoras, el grado de disección y la rotura o no del
aneurism La reparación de un AAT con una disección
amplia es la que conlleva el riesgo más elevado de deficiencias neu-
rológicas. En un estudio contemporáneo sobre 210 reparaciones
abiertas consecutivas de AAT se describieron tres casos de paraple-
jía y dos con paraparesia temporal con una incidencia global de
deficiencias neurológicas del 2,4% (1,4% permanentes . La insu-
ficiencia renal se describe en el 3-30% de los pacientes, según los
mismos factores descritos anteriorment En conjunto,
aproximadamente un 6% de los pacientes necesita diálisis postope-
ratoria después de la reparación de un AAT, lo cual se asocia a una
mortalidad elevada (30-60% En el 7% de los pacientes se
producen complicaciones digestiva lo cual se asocia a una
mortalidad próxima al 40 . No resulta sorprendente que las com-
plicaciones pulmonares sean el problema más frecuente tras la repa-
ración de un AAT. La incidencia de insuficiencia pulmonar
postoperatoria se aproxima al 50 y entre un 8 y un 14% de
los pacientes precisa de una traqueostomí Al igual que sucede
con el resto de intervenciones quirúrgicas vasculares, las complica-
ciones cardíacas son frecuentes y se consideran la primera causa de
mortalidad perioperatoria. En general, los índices de mortalidad
perioperatoria y de complicaciones mayores después de la sustitu-
ción aislada abierta de la aorta torácica descendente son inferiores
a las descritas para la reparación de los AA .
Preparación y monitorización preoperatoria
La reparación quirúrgica abierta de un AAT exige una valoración y
una planificación preoperatoria extensa. La valoración y el tratamiento
de las enfermedades pulmonares y cardíacas concomitantes ya se han
comentado anteriormente en este mismo capítulo. Días antes de la
cirugía, el anestesista y el cirujano vascular deberían comentar, como
mínimo, los temas siguientes: extensión del aneurisma y técnica de la
reparación quirúrgica, planes para la perfusión aórtica distal, monito-
rización de la isquemia medular, protección renal y medular, moni­
torización hemodinámica y estrategia de ventilación.
Las pérdidas de sangre durante la reparación de un AAT
puede ser muy importantes y no debería infravalorarse la necesi-
dad de transfusiones masivas. Yo suelo tener preparadas 15 unida-
des de concentrados de hematíes y 15 unidades de plasma fresco
congelado, disponibles de forma inmediata en el quirófano, aparte
de tener reservadas más unidades en caso de precisarse. Normal-
mente utilizo un frigorífico grande para almacenar los hemoderi-
vados con hielo en el quirófano, lo que permite devolverlos al banco
de sangre si no se emplean. También deberían tenerse reservadas
varias unidades de plaquetas. Un técnico de cuidados intensivos
puede resultar de gran ayuda para valorar las analíticas y solicitar
productos del banco de sangre.
Es evidente la importancia de un acceso intravenoso de gran
calibre, sobre todo si se planifica una derivación parcial (a diferencia
de la derivación completa), dado que al perfusionista le resulta difícil
o imposible administrar líquidos o hemoderivados en el circuito
de derivación parcial cerrado. Se pueden insertar tres catéteres de
8,5 Fr en las venas yugular interna y antecubitales. A través de uno
de ellos podría introducirse un catéter de arteria pulmonar y los otros
dos se conectan con un sistema de infusión rápida (RIS, Haemone-
tics, Braintree, MA). Este sistema permite administrar hasta 1.500ml/
min de hemoderivados a 37-38°C de temperatura. Para los aneuris-
mas que afectan a la aorta torácica descendente proximal se emplea
un catéter en la arteria radial derecha, ya que en ocasiones la pinza
se coloca proximal a la arteria subclavia izquierda, obstruyendo de
este modo el flujo hacia la extremidad superior izquierda. Cuando
se emplean técnicas de perfusión aórtica distal, yo monitorizo la
presión arterial distal a las pinzas. Esto puede lograrse colocando un
catéter en la arteria femoral derecha o bien el equipo quirúrgico
podrá colocar el catéter de forma directa en la arteria femoral o la
aorta distal. Este catéter monitoriza la presión de perfusión renal,
medular y de la circulación mesentérica durante el tiempo en que
están colocadas las pinzas en la parte superior de la aorta descen-
dente y la región distal del cuerpo esté perfundida por un circuito
1774 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV