Miller Anestesia

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permite enfriar y calentar, algo beneficioso, aunque no absolutamente
esencial. Entre las variantes de la derivación de las cavidades cardíacas
izquierdas está la canulación del cayado aórtico o de la aorta torácica
descendente proximal en lugar de la aurícula izquierda. Gracias a este
circuito se alivia al ventrículo izquierdo del incremento de la poscarga
duranteelpinzamientoaórtico.Cuandosecanulalaaurículaizquierda,
se alivia la precarga del ventrículo izquierdo y disminuye el gasto
cardíaco. De cualquier modo, se controla la hipertensión proximal, se
reduce el esfuerzo del ventrículo y se garantiza la perfusión de la aorta
distal. Mis colaboradores y yo hemos obtenido resultados aúnmejores
canulando la vena pulmonar en lugar de la aurícula izquierda. Este
método consigue el mismo efecto que la canulación auricular, pero
se asocia a menos irritabilidad auricular. Cuando se combina la hipo-
termia (30°C) con la canulación auricular, aproximadamente el 15%
de los pacientes desarrolla una fibrilación auricular nuev . Aunque
la mayoría recupera el ritmo sinusal al recalentarlos, puede ser nece-
saria una cardioversión directa.
Durante la derivación cardíaca izquierda es esencial monito-
rizar la presión arterial por encima y por debajo de las pinzas aór-
ticas. Yo visualizo en el monitor la presión arterial femoral y radial
de forma simultánea y trato de mantener una presión arterial media
de 80-100 mmHg por encima de la pinza, y al menos de 60 mmHg
por debajo de la misma. Es preciso controlar cuidadosamente el
volumen intravascular, el flujo de la bomba de derivación y los
fármacos vasoactivos para conseguir las presiones arteriales desea-
das. El control de la derivación cardíaca izquierda exige una comu-
nicación y una colaboración continuas entre cirujanos, anestesistas
y perfusionistas. Lo habitual es que ajustemos el flujo inicial de la
bomba al 50% del gasto cardíaco del paciente en el momento de
aplicar la pinza aórtica proximal. Posteriormente, se ajusta el flujo
para mantener las presiones distal y proximal deseadas. En esta fase
es muy raro que nos veamos en la necesidad de administrar vaso-
dilatadores. El cirujano puede completar la anastomosis proximal
sin prisas si no hay isquemia de órganos vitales. Cuando se realiza
un pinzamiento aórtico secuencial, pueden reimplantarse las arte-
rias intercostales realizando ajustes mínimos del flujo de la bomba.
Al final puede reducirse notablemente el flujo de la bomba durante
la reimplantación de las arterias viscerales y renales. En este
momento, la perfusión distal sólo se dirige hacia las extremidades
inferiores. Nosotros solemos emplear de rutina una hipotermia
moderada (32 °C) durante la derivación para proteger los órganos
vitales durante los períodos de isquemia obligados. Una vez com-
pletadas las anastomosis distales, se aumenta el flujo de la bomba y
el paciente se calienta por métodos activos hasta los 37 °C.
Parada circulatoria hipotérmica profunda
Los aneurismas complejos que afectan al cayado de la aorta necesitan
a menudo una circulación extracorpórea programada con un inter-
valo de parada circulatoria hipotérmica (15°C) profunda (PCHP), ya
que el flujo sanguíneo cerebral se interrumpe de forma transitoria
durante la cirugía La derivación puede llevarse a cabo
canulando la arteria femoral y la vena femoral (es decir, derivación
femorofemoral). Durante este intervalo de PCHP, algunos centros uti-
lizan también la perfusión cerebral selectiva anterógrada (es decir,
arteria innominada) o retrógrada (es decir, vena yugular interna) con
sangre oxigenada fría para ampliar la duración máxima segura de la
parada circulatori . Si no se aplicara esta técnica, parece que el límite
seguro de la PCHP serían 45-60 minutos, aunque se han descrito
paradas de hasta 90 minutos con perfusión cerebral selectiv .
La PCHP también puede resultar necesaria siempre que la loca-
lización, extensión o gravedad de la patología aórtica impida colocar
una pinza aórtica proximal durante la reparación de la aorta torácica
o toracoabdomina . Esto suele suceder en pacientes con anteceden-
tes de reparación del cayado aórtico, en los que las adherencias y
cicatrices dificultan o impiden la colocación de la pinza en la aorta
proximal durante la reparación del AA La PCHP elimina la nece-
sidad de pinzamiento aórtico proximal y permite conseguir un campo
exangüe para realizar la anastomosis de la aorta proximal. Algunos
centros defienden la aplicación de la PCHP durante la reconstrucción
aórtica compleja, porque la hipotermia profunda puede mejorar la
función de los órganos terminales y de la médula espina . Habrá
que sopesar meticulosamente este beneficio potencial frente a los
riesgos inherentes a la circulación extracorpórea con una parada cir-
culatoria prolongada. Tras completar la anastomosis proximal y las
anastomosis entre las arterias intercostales y el injerto en condiciones
de PCHP, se canula el injerto aórtico y se restablece el flujo por la
derivación a la parte superior del cuerpo. Durante el período de deri-
vación hipodérmico con flujo bajo se completan las anastomosis dis-
tales y a continuación se inicia el recalentamiento.
Técnica anestésica
No existe ninguna técnica anestésica que, por separado, se consi-
dere la estrategia terapéutica de elección para la reparación del
AAT. En general, la anestesia equilibrada se proporciona combi-
nando un opiáceo, un anestésico inhalatorio potente a dosis bajas,
una benzodiazepina y un relajante muscular de acción prolongada.
La técnica intravenosa total puede resultar óptima si se asocia a la
monitorización de PEM transcraneales. La inducción de la aneste-
sia general debería ser lenta y controlada. Debería evitarse la hiper-
tensión, ya que el estrés agudo sobre el aneurisma puede condicionar
su rotura. La frecuencia cardíaca debe mantenerse en o por debajo
de los valores de referencia, porque la isquemia miocárdica suele
guardar relación con la frecuencia cardíaca. La extubación siempre
se debe llevar a cabo en la UCI y sólo después de un período sig-
nificativo de estabilidad hemodinámica y metabólica. El régimen
analgésico postoperatorio debe centrarse en controlar el dolor y en
mantener una situación hemodinámica estable.
Isquemia y protección de la médula espinal
La paraplejía es una complicación devastadora de la cirugía aórtica.
La incidencia de paraplejía en la reparación de una coartación es
del 0,5-1,5%, en los aneurismas de la aorta torácica es del 0-10%, en
la reparación de la aorta toracoabdominal del 10-20% y puede
alcanzar el 40% en la reparación de AAT disecantes extenso .
La médula espinal recibe su irrigación desde dos arterias raquí-
deas posteriores ( ≈25%) y una anterior (≈75%) ). Las arterias
raquídeas posteriores, que irrigan los tractos sensitivos de la médula,
reciben el flujo desde las arterias cerebelosas posterior e inferior, las
arterias vertebrales y las arterias radiculares posteriores. La arteria
raquídea anterior, que irriga los tractos motores de la médula espinal,
está formada por dos ramas de la porción intracraneal de las arterias
vertebrales. El segmento cervical superior de lamédula recibe lamayor
parte de su flujo sanguíneo desde las arterias vertebrales. La porción
torácica de la arteria raquídea anterior recibe flujo de las arterias radi-
culares anteriores (una o dos cervicales, dos o tres torácicas y una o
dos lumbares). La arteria radicular más grande se denomina arteria
radicularmayor (ARM) o arteria deAdamkiewicz. LaARMconstituye
el principal aporte sanguíneo de los dos tercios inferiores de lamédula.
El aporte segmentario para la ARM es variable (T5-L5), pero se loca-
liza entre T9 y T12 en aproximadamente un 75% de los casos. La
variación del origen de la ARM explica por qué incluso la reparación
de un aneurisma de la aorta infrarrenal se asocia a una incidencia de
paraplejía del 0,25%. No se comprende bien el impacto concreto que
conlleva un sacrificio extenso de la arteria segmentaria sobre la per-
fusión medular durante la reparación del AAT.
Se han empleado diversos métodos para prevenir las lesiones
isquémicas de la médula espinal. Se ha demostrado que la perfu-
sión aórtica distal con soporte extracorpóreo reduce la incidencia
de paraplejí Es probable que cualquiera de los diversos métodos
de derivación distal resulten beneficiosos cuando se prevea un
tiempo de pinzamiento superior a 30 minutos, pero posiblemente
no aporten beneficio alguno cuando dure menos de 20 minutos. El
drenaje del LCR se utiliza a menudo para mejorar la perfusión
medular durante la reparación de los AAT y suele combinarse con
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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