Miller Anestesia

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demostrado en estudios clínicos que la administración profiláctica
de diuréticos de asa mejore el pronóstico ni disminuya la necesidad
de diálisis en pacientes con un fracaso renal agudo. La administra-
ción de dosis bajas de dopamina (3mg/kg/min) dilata la vascula-
tura renal y aumenta el flujo sanguíneo renal y la diuresis. A pesar
de estos efectos beneficiosos, los ensayos clínicos no demuestran de
forma clara que la dopamina aporte protección renal alguna
durante la isquemia. El mesilato de fenoldopam, un agonista selec-
tivo de la dopamina de tipo 1 que dilata de forma preferencial los
lechos vasculares renal y esplácnico, ha obtenido recientemente
resultados prometedores como fármaco protector rena
En este momento, la protección renal óptima durante la
cirugía de los AAT debe basarse en hipotermia, manitol y en la
prevención de la hipotensión y la hipoperfusión renales.
Control de la coagulación y metabólico
La coagulopatía es una complicación frecuente durante la repara-
ción del AAT. Durante la transfusión masiva se produce una coagu-
lopatía por dilución en la que disminuye el número y la función de
las plaquetas tras reponer aproximadamente un volumen de sangre
Cuando se administran entre uno y dos volúmenes de
sangre llega un momento en el que los factores de la coagulación se
diluyen lo suficiente como para aumentar la hemorragia. Otros factores
que contribuyen son la heparina residual; la isquemia hepática, dado
que en el hígado se genera la mayor parte de los factores de la coagu-
lación, y la hipotermia persistente después de retirar la circulación
extracorpórea. La coagulopatía grave puede evitarse en ocasiones
administrando de forma precoz plasma fresco congelado y plaquetas.
El tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial, las
concentraciones de fibrinógeno y el recuento plaquetario deben
medirse con frecuencia. Pueden ser necesaria la administración de
crioprecipitados para corregir la coagulopatía, sobre todo cuando se
prolongan el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina
parcial, y la hipervolemia impide la administración de volúmenes
importantes de plasma fresco congelado. Cuando a pesar de estos
esfuerzos persiste la coagulopatía, resulta útil administrar un trata-
miento antifibrinolítico con ácido ε-aminocaproico, y también se
puede emplear desmopresina para aumentar las concentraciones cir-
culantes de los factores de von Willebrand y VIII. Es preciso alcanzar
el grado de normotermiamediante un recalentamiento completo antes
de interrumpir la derivación, aumentando la temperatura ambiental
tras la separación de la derivación y mediante un calentamiento con
aire forzado de la superficie cutánea de la parte superior del cuerpo.
La gasometría arterial y las concentraciones de electrólitos
deben medirse con frecuencia. La administración de bicarbonato
sódico estaría indicada para tratar la acidosis metabólica que
aparece durante y después del pinzamiento. La hiperpotasemia
debería tratarse de forma intensiva, sobre todo en pacientes con
oliguria o anuria. Los principales tratamientos agudos de la hiper-
potasemia consisten en cloruro cálcico y bicarbonato sódico.
Reparación aórtica endovascular
La cirugía endovascular representa uno de los avances más apasio-
nantes en el tratamiento de las vasculopatías y está revolucionando
las modalidades terapéuticas vigentes de la patología aórtica, como
los aneurismas, la disección, la rotura y las lesiones traumáticas. Los
abordajes endovasculares surgieron como una alternativa menos
cruenta a las reparaciones abiertas de los aneurismas de aorta abdo-
minal y como opción terapéutica en los candidatos quirúrgicos de
alto riesgo. El uso de injertos endoluminales como tratamiento de la
arteriopatía periférica se inició de forma experimental a finales de
la década de 1960. La viabilidad de esta técnica para el tratamiento
del aneurisma de aorta abdominal se demostró a nivel experimental
2 décadas después. En 1991, Parodi y cols publicaron la primera
aplicación clínica de esta técnica en cinco pacientes con aneurismas
de la aorta abdominal. Estos autores colocaron un injerto de tubo de
dacrón endoluminal anclado a una endoprótesis a través de la canu-
lación retrógrada de la arteria femoral común bajo anestesia regional
o local. La expansión de los globos de las endoprótesis fijaba los
extremos del injerto a la pared aórtica y excluía al aneurisma de la
circulación sistémica. La técnica resultó satisfactoria en tres de los
cinco casos realizados. Desde estos primeros trabajos, se ha obser-
vado un incremento explosivo de la aplicación de este tipo de dis-
positivos endoluminales para tratar la patología aórtica. Estos
dispositivos supusieron casi un 50% (29.542 de 61.598) de las repa-
raciones programadas de aneurismas de aorta abdominal entre los
beneficiarios de Medicare entre 2001 y 200 .
El interés por los injertos aórticos endoluminales se ha
ampliado y ahora incluye a patologías de la aorta torácica y toracoab-
dominal. Los injertos endovasculares se han convertido también en
una alternativa viable a la reparación abierta de la rotura aórtica y de
la patología aortoilíaca oclusiva compleja. A medida que aumente la
experiencia con los sistemas de injerto y endoprótesis endoluminales
y con las técnicas endoluminales, junto con el refinamiento progre-
sivo de estos dispositivos, el abordaje endovascular se podrá aplicar a
más pacientes con afecciones aórticas cada vez más compleja .
Dispositivos de injerto-endoprótesis
y su aprobación
La FDA aprobó en 1999 la utilización en Estados Unidos de dos
dispositivos endovasculares de injerto-endoprótesis para la repara-
ción de los aneurismas de aorta abdominal infrarrenal con un período
de vigilancia de 5 años. Este período de vigilancia se ha ampliado a
toda la vida del paciente, porque se han publicado casos de rotura del
aneurisma y de muerte. La aprobación por parte de la FDA de estos
dispositivos se hizo sin la habitual exigencia de un ensayo controlado
aleatorizado. En su lugar, la FDA permitió que se considerase como
grupo control a un grupo de pacientes «emparejados» tratados
mediante reparación abierta. Uno de los dos dispositivos aprobados
para su uso en 1991 fue retirado de la aplicación clínica por la difi-
cultad para colocarlo y desplegarlo. Otros tres dispositivos de injerto-
endoprótesis más han recibido la aprobación en Estados Unidos y
posiblemente se aprueben más en un futuro inmediato. Otros gobier-
nos del mundo han aprobado varios sistemas de injerto-endoprótesis.
Estos dispositivos se emplean «fuera de indicación» o como parte de
estudios médicos sobre dispositivos en fase de investigación en indi-
caciones distintas de la reparación de aneurismas de la aorta abdo-
minal infrarrenal. Desde la aprobación por parte de la agencia
reguladora, se ha producido un incremento rápido en el número de
reparaciones de aneurismas de aorta abdominal por vía endovascular
en todo el país. Los injertos-endoprótesis empleados para reparar los
aneurismas de aorta abdominal infrarrenal tienen forma de Y. Este
injerto-endoprótesis suele tener un diseño modular y está elaborado
con materiales sintéticos con refuerzos de las endoprótesis a modo
de pilares. El tronco principal más grande está diseñado para la aorta
distal y las dos ramas más pequeñas para las arterias ilíacas.
Desde el estudio inicial publicado por Dake y cols. en 199
se han observado grandes avances en el tratamiento endovascular
de la patología aórtica torácica. En 2005, la FDA aprobó el uso de
un dispositivo de injerto-endoprótesis torácico para tratar aneuris-
mas de la aorta torácica descendent Otros dos dispositivos
están a la espera de la aprobación de la FDA. En todo el mundo
se comercializan ya varios dispositivos de injerto-endoprótesis y se
han empleado ampliamente para un gran abanico de patologías
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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