Miller Anestesia

1784 / 2894

desgarros en el material del injerto o a la separación de componentes
individuales del endoinjerto modular. La endofuga de tipo IV guarda
una relación directa con la porosidad del material del injerto. Las
endofugas se clasifican también como primarias (después de su des-
pliegue) o secundarias (tras el sellado inicial). Se ha añadido a la
bibliografía una endofuga de «tipo V» para aludir a la presurización
persistente del saco aneurismático después de la reparación endovas-
cular sin una fuga identificada en los estudios radiológicos.
La frecuencia de las endofugas depende de muchos factores,
como el dispositivo del endoinjerto, el método de despliegue, la
anatomía vascular y la progresión de la enfermedad. El tratamiento
de la endofuga tras la colocación del endoinjerto es motivo de un
gran debate y va desde la observación con controles radiológicos
periódicos a la corrección endovascular o quirúrgica inmediatas.
Las endofugas de tipos I y III se asocian a un riesgo de rotura
mayo y la práctica totalidad de los grupos aconseja un trata-
miento radical. Aunque las endofugas de tipo II no necesitan tra-
tamiento urgente y se pueden trombosar de forma espontánea, se
asocian a un aumento de tamaño del aneurisma Las endofugas
de tipo IV suelen ser autolimitadas y, por lo general, no necesitan
un tratamiento específico. Las endofugas de tipo V necesitan inter-
vención si se detecta crecimiento del aneurisma.
En la reparación de las endofugas se han empleado con éxito
injertos de extensión endovasculares, embolización con espirales y
la reconversión a una reparación abiert
Morbilidad y mortalidad
Un metaanálisis de 39 estudios revisó las complicaciones periope-
ratorias (30 días, 2.387 pacientes) y postoperatorias (30 días, 1.645 pa­
cientes) tras la reparación endovascular de la aorta abdomina
La media de seguimiento fue de 13,9 meses. La mortalidad perio-
peratoria fue del 3,7% y la mortalidad anual alcanzó un 5,0% cada
año. La frecuencia de endofugas (13,1%) y de reconversión a una
reparación abierta (5,0%) fue más alta en el período perioperatorio
que en el postoperatorio (5,4% y 1,4% cada año, respectivamente).
El registro EUROSTAR se estableció en 1996 para recoger datos
sobre la evolución de los aneurismas de la aorta abdominal someti-
dos a reparación endovascular en Europa. En una publicación de
la base de datos de EUROSTAR sobre 3.222 pacientes sometidos a la
implantación de diversos tipos de endoinjertos, la mortalidad qui-
rúrgica fue del 2,0 . La media de seguimiento fue de 13,7 meses.
La reconversión precoz a una reparación abierta se produjo en el
1,5% de los pacientes y las intervenciones secundarias se produjeron
con una frecuencia del 10% anual (1% anual por reconversión a
reparación abierta y 9% por revisión anual). El riesgo de rotura fue
del 0,46% anual, con una mortalidad asociada del 56%. Esta base de
datos ha confirmado la importancia de las endofugas, la insuficien-
cia del injerto-endoprótesis y la migración del injerto-endoprótesis
como causas de la rotura de un aneurism .
El grupo de la Clínica Cleveland publicó su experiencia en
703 pacientes sometidos a reparaciones endovasculares de aneuris-
mas de aorta abdominal con distintos dispositivo . Al igual que
se describe en otros trabajos, la media de seguimiento fue levemente
superior a 12 meses. En conjunto, se necesitaron intervenciones
secundarias en el 15% de los pacientes con un riesgo acumulado del
12% al año, el 24% a los 2 años y del 35% a los 3 años. La mortalidad
asociada a estas segundas intervenciones fue del 8% de forma global
y del 18% en los pacientes en los que fue preciso reconvertir a una
reparación abierta. En otro trabajo de este mismo grupo, el pronós-
tico tras la reparación endovascular era significativamente peor
cuando los aneurismas eran más grandes (5,5 cm). A los 24 meses,
los pacientes con aneurismas de mayor tamaño presentaban más
endofugas de tipo I, migración de los dispositivos y reconversión a
una reparación abierta. Aún más importancia tiene la disminución
de la supervivencia (71% frente al 86%) y el aumento del riesgo de
muerte asociado al aneurisma (6,1% frente al 1,5%) a los 24 meses
en pacientes con aneurismas de gran calibre. En el pronóstico a
medio plazo (4 años) de la base de datos EUROSTAR (4.392 pacien-
tes) también se demostró que los aneurismas grandes se asocian a
un aumento de la mortalidad asociada al aneurisma, de la mortali-
dad no asociada con éste y de su rotur .
La información disponible acerca de la reparación endovas-
cular de la aorta torácica descendente es escasa. Aunque los resul-
tados a corto plazo de series retrospectivas a pequeña y moderada
escala son alentadore se han descrito complicaciones
graves, como paraplejía, rotura de la aorta, ictus, insuficiencia renal
y fracaso respiratori . Además, se producen complicaciones graves
asociadas a la intervención o al dispositivo hasta en un 38% de los
paciente . Se ha descrito una mortalidad del 6,2% para 642 pa­
cientes tratados en todo el mund La durabilidad a largo plazo
de la reparación endovascular de la aorta torácica descendente está
aún por determinar. Se debe realizar un control del endoinjerto a
largo plazo para detectar el fallo del dispositivo.
Ensayos clínicos aleatorizados
La reparación endovascular de los aneurismas de aorta abdominal
se desarrolló inicialmente como opción terapéutica para los pacien-
tes que eran considerados malos candidatos quirúrgicos. En los pri-
meros ensayos clínicos controlados se describió una estabilidad
hemodinámica mayo , una respuesta menor frente al estré , una
duración del ingreso hospitalario postoperatorio más brev y un
control analgésico de mayor calida que con la reparación abierta.
Estos ensayos no aleatorizados demostraban que la reparación endo-
vascular de un aneurisma de aorta es factible y segura, y que puede
disminuir la morbilidad perioperatoria cuando se comparaba con la
reparación abiert . La reparación endovascular de aneurismas
se ha aplicado a un porcentaje elevado de pacientes con aneuris­
mas de aorta abdominal basándose en los resultados de estos primeros
trabajos, pero sin disponer de datos sobre el pronóstico a largo plazo
ni de ensayos clínicos aleatorizados. Los ensayos clínicos aleatoriza-
dos se han llevado a cabo en Europa y actualmente están en marcha
en Estados Unidos para tratar de dar respuesta a varias dudas impor-
tantes sobre la generalización de la tecnología endovascular en
pacientes que pueden o no ser aptos para la reparación abierta.
Ensayo DREAM (Dutch Randomized Endovascular
Aneurysm Management)
En el ensayo DREAM se distribuyeron al azar a 351 pacientes (de
Holanda y Bélgica) con aneurismas de aorta abdominal mayores
de 4,9cm, que se consideraron candidatos idóneos tanto para técni-
cas abiertas y endovasculares, para someterse a una reparación
abierta o endovascular. La mortalidad quirúrgica (30 días) fue del
1,2% en el grupo de reparación endovascular y del 4,6% en el grupo
con reparación abiert El índice combinado de mortalidad qui-
rúrgica y complicaciones graves fue del 4,7% en el grupo endovas-
cular y del 9,8% en el grupo con reparación abiert Sin embargo,
a los 2 años de la aleatorización, no se encontraron diferencias en la
supervivencia acumulada entre los dos grupos (90% . Los índices
acumulados de mortalidad asociada al aneurisma fue del 2,1% para
la reparación endovascular y del 5,7% para la abiert La supervi-
vencia libre de complicaciones también fue similar en ambos grupos
(66% . Los autores llegaron a la conclusión de que la ventaja de
supervivencia perioperatoria con la reparación endovascular frente
a la abierta no se mantiene una vez transcurrido el primer año des­
pués de la cirugí . Se valoró la calidad de vida en el primer año
del postoperatorio en un subgrupo de participantes del ensayo
DREAM. Aunque con la reparación endovascular se demostró una
ventaja en la calidad de vida durante el postoperatorio inmediato, a
los 6 meses y en adelante, los pacientes referían mejor calidad de vida
tras la reparación abiert . En un estudio sobre rentabilidad durante
1784 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV