Miller Anestesia

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aórticas, como la disección, las úlceras penetrantes, la rotura y las
secciones transversales traumáticas.
Las intervenciones sobre la aorta toracoabdominal necesitan
sistemas de injertos endovasculares nuevos (es decir, multirramifi-
cados o fenestrados) o abordajes híbridos por etapas. Los disposi-
tivos de injerto-endoprótesis tubulares aórticos puedenmodificarse
para incorporarles una combinación de ventanas y ramas basada
en la anatomía del segmento aórtico visceral. Estos dispositivos
complejos se emplean actualmente en Europa, pero están a la
espera de su autorización en Estados Unidos por parte de la FDA
una vez que finalicen los ensayos clínicos que están en marcha. Los
abordajes híbridos requieren a menudo una derivación visceral y
renal abiertas, seguidas de la implantación de la endoprótesis-
injerto por encima del segmento visceral «desramificado». Se están
empleando abordajes parecidos para tratar aneurismas complejos
que afectan al cayado aórtico distal. En los pacientes con una pato-
logía aneurismática de todo el cayado aórtico se ha combinado el
procedimiento tradicional en «tronco de elefante» con una inter-
vención de injerto-endoprótesis en un segundo tiempo sobre la
aorta torácica descendente. El extremo distal del tronco de elefante
sirve como punto de unión proximal para el injerto-endoprótesis.
Técnica endovascular
El abordaje endovascular se puede realizar sin necesidad de grandes
incisiones, disecciones extensas, tiempos de pinzamiento aórtico
prolongados ni grandes pérdidas de sangre o de desplazamientos
de líquidos, como se producen en la reparación abierta. El punto de
acceso arterial para la colocación endovascular de un injerto-endo-
prótesis se elige según el tamaño del vaso y el grado de ateros­
clerosis obstructiva. La técnica exige normalmente incisiones
bilaterales transversales en la ingle para dejar expuestas las arterias
femorales comunes. En los pacientes con una afectación grave de
las arterias femorales o ilíacas se puede realizar una angioplastia
con globo o una endarterectomía local que permita introducir el
sistema de colocación. Durante la reparación endovascular de un
aneurisma de aorta abdominal pueden necesitarse intervenciones
adicionales retroperitoneales hasta en un 20% de los caso Entre
sus indicaciones están las arterias ilíacas externas pequeñas que
limitan el acceso femoral y un aneurisma simultáneo de la arteria
ilíaca que impide fijar distalmente al injerto-endoprótesis en la
arteria ilíaca común. En estos casos se realiza una incisión trans-
versal abdominal baja con disección retroperitoneal para exponer
la arteria ilíaca y se sutura un conducto sintético (de forma termi-
nolateral o terminoterminal) en la arteria ilíaca común. El sistema
de colocación se introduce en la aorta por vía endoluminal a través de
este conducto ilíaco. Al terminar la intervención puede ligarse el
conducto, unirlo a la arteria ilíaca externa (injerto de interposición)
o unirlo a la arteria femoral común (injerto de derivación iliofe-
moral). Aunque las intervenciones adicionales retroperitoneales
pueden permitir la realización de reparaciones endovasculares de
la aorta en un número de pacientes mayor, se asocian a un riesgo
de complicaciones más alto, a pérdidas sanguíneas más altas, a una
duración más prolongada de la intervención y a un ingreso hospi-
talario más largo que la reparación endovascular mediante el
acceso femoral convenciona Obviamente, la ventaja que supone
el carácter menos cruento de las técnicas endovasculares frente a
la reparación abierta se reduce cuando se necesitan técnicas adi-
cionales. Estas técnicas adicionales pueden necesitarse también
para la reparación endovascular de la aorta torácica. En una serie
de pacientes con diversos tipos de afecciones aórticas se describió
que el 25% precisaba de un acceso quirúrgico abierto a la aorta y
el 21%, una transposición entre la subclavia izquierda y la carótida
para conseguir un lugar de fijación proximal adecuad
Las habilidades técnicas necesarias para la cirugía endovas-
cular aórtica se basan principalmente en el manejo de catéteres,
aunque pueden necesitarse en ocasiones procedimientos quirúr-
gicos complementarios. Por tanto, todos los cardiólogos, radiólo-
gos y cirujanos vasculares bien formados pueden realizar el
tratamiento endovascular de la patología aórtica. Suele realizarse
un abordaje multidisciplinario en el que se ofrece a los pacientes
la experiencia de especialistas quirúrgicos y en el manejo de caté-
teres. Aunque no se ha determinado un estándar, los requisitos de
la cirugía aórtica endovascular son los mismos en todos los lugares
en los que se realiza. El quirófano convencional es el lugar ideal
desde la perspectiva quirúrgica y anestésica, sobre todo si es
preciso reconvertir el procedimiento a una cirugía abierta. El qui-
rófano debe estar equipado con todo el material para los sistemas
endovasculares, equipos radiológicos portátiles y una camilla de
angiografía. Las salas de angiografía suelen estar dotadas de herra-
mientas radiológicas de mayor calidad y mesas de angiografía
mejores, y están mejor equipadas para manejar la radiación ioni-
zante. Las técnicas de imagen superiores pueden disminuir la
exposición radioactiva y la carga de medios de contraste. En un
intento por proporcionar un entorno óptimo para intervenciones
endovasculares multidisciplinares, muchos centros están constru-
yendo sofisticadas salas de angiografía quirúrgica sofisticadas
dentro o adyacentes a los quirófanos.
Para poder colocar injertos-endoprótesis endovasculares en la
aorta se necesitan estudios diagnósticos radiológicos preoperatorios
con el fin de evaluar y delimitar con precisión la anatomía aórtica.
En los aneurismas de aorta abdominal es importante conocer la
longitud y el diámetro del cuello proximal, localizar las ramas aórti-
cas e ilíacas más importantes (arterias renales accesorias, arteria
mesentérica inferior y arterias hipogástricas) y determinar las carac-
terísticas del punto de fijación distal. La reparación endovascular
puede verse imposibilitada en muchos pacientes en presencia de una
angulación notable del cuello del aneurisma, un cuello corto, un
diámetro grande del cuello o una calcificación aórtica importante.
Con frecuencia se realiza una ETE y una ecografía intravascular
para localizar los puntos de salida y entrada de las disecciones y para
confirmar la localización exacta del injerto-endoprótesis.
Los injertos-endoprótesis endovasculares se elaboran a
medida para cada paciente en función de su anatomía aórtica. Cada
dispositivo de colocación del injerto-endoprótesis endovascular
cuenta con un método de despliegue propio y puede haber nume-
rosas variaciones individuales para la técnica. Los endoinjertos de
primera generación no estaban dotados por completo de endopró-
tesis y era preciso expandir un globo en la porción proximal al
desplegarlos. Los ganchos metálicos de la porción proximal se
incrustaban en la pared aórtica al expandir el globo, lo que permitía
una oclusión completa de la aorta, muy parecida al pinzamiento
aórtico. Estos endoinjertos sin sistemas de soporte eran más pro-
pensos a complicaciones como migración o acodamientos. La
migración distal durante el desplegamiento del endoinjerto proxi-
mal resultaba especialmente problemática durante la colocación de
endoinjertos intratorácicos. La hipotensión inducid la asistolia
inducida por adenosin y la fibrilación ventricular inducid se
han empleado con éxito para disminuir la migración del endoin-
jerto durante su despliegue. Los endoinjertos de última generación
están totalmente dotados de endoprótesis (es decir, injerto-endo-
prótesis) y son autoexpandibles. No es preciso expandir el globo en
el momento del despliegue. La migración de este dispositivo de
injerto-endoprótesis en el momento de desplegarlo se evita en gran
medida y se reducen las complicaciones asociadas. Se puede
emplear un globo aórtico trilobulado exclusivo para expandir el
injerto-endoprótesis con la finalidad de yuxtaponer la aorta tras el
despliegue sin ocluir la aorta por complet Aunque ya no se
considera un requisito, puede usarse una hipotensión inducida leve
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