Miller Anestesia

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reumática es en este momento una causa infrecuente de oclusión
embólica, las válvulas cardíacas protésicas pueden ser un origen de
émbolos. Otras causas de embolización son la endocarditis bacte-
riana, el mixoma auricular, las embolias venosas paradójicas y los
restos ateromatosos de aneurismas proximales. Las embolias arte-
riales se suelen alojar en las bifurcaciones de los vasos. Las locali-
zaciones habituales en la extremidad inferior son la bifurcación de
la arteria femoral e ilíaca y la arteria poplítea.
Las oclusiones trombóticas probablemente superan en nú­
mero a las oclusiones embólicas en una proporción de hasta 6: .
La trombosis arterial aguda de vasos originales casi siempre sucede
en pacientes con aterosclerosis grave y de larga evolución que
puede considerarse un acontecimiento terminal durante la progre-
sión de la aterosclerosis. La trombosis de los injertos de derivación
vasculares es frecuente y puede ser causa de una isquemia aguda.
La elevada prevalencia de estados de hipercoagulabilidad de dis-
tintos tipos en los pacientes con arteriopatía periférica puede pre-
disponerlos a la trombosi
Las manifestaciones clínicas de una oclusión arterial aguda
varían según la localización de la obstrucción y el grado de circula-
ción colateral. En los pacientes con una isquemia aguda de la extre-
midad de aparición súbita, la oclusión suele producirse de forma
abrupta y sin el desarrollo previo de colaterales. Aunque los síntomas
de isquemia suelen ser más intensos en los pacientes con una oclusión
embólica que trombótica, puede resultar difícil distinguir entre ambos
tipos de oclusión. La oclusión aguda de una arteria de una extremidad
que antes estaba permeable es un acontecimiento muy llamativo que
se caracteriza por ausencia de pulso, dolor, palidez, parestesias y pará-
lisis. La ausencia de pulso y la palidez son los primeros síntomas. La
aparición súbita de dolor es muy frecuente y puede llegar a ser suma-
mente intenso. La debilidad motora y las parestesias suelen ser mani-
festaciones tardías de una isquemia grave.
La isquemia aguda se debe valorar con rapidez porque pueden
aparecer lesiones tisulares irreversibles en 4-6 hora . El tratamiento
inicial suele consistir en una anticoagulación inmediata para prevenir
la propagación del trombo, la estabilización y el control de los tras-
tornos médicos asociados y una arteriografía. La revascularización
quirúrgica inmediata suele estar indicada en las extremidades con
isquemia intensa. Los pacientes con embolización a una extremidad
no aterosclerótica se suelen tratar mediante una tromboembolecto-
mía femoral con anestesia local. El tratamiento de los pacientes con
arteriopatía periférica y sospecha de oclusión trombótica exige la
1786 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 52-14Evolución natural de la arteriopatía periférica de origen aterosclerótico en la extremidad inferior (APP). Los pacientes con APP de la extremidad
inferior de origen aterosclerótico pueden estar asintomáticos (sin síntomas isquémicos reconocibles en las piernas, pero con deterioro funcional), desarrollar
síntomas en la pierna (claudicación clásica o síntomas típicos de las piernas) o una isquemia crítica del miembro (ICM). Todos los pacientes con APP se enfrentan
al riesgo de síntomas isquémicos progresivos en el miembro y a una frecuencia elevada de episodios isquémicos cardiovasculares a corto plazo con aumento de
la mortalidad. Esta frecuencia de episodios está mejor definida en pacientes con claudicación o ICM y menos en pacientes con una APP asintomática.
CV, cardiovascular; IM, infarto de miocardio. (De Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR y cols.: ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with
peripheral arterial disease [lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic]: Executive summary. A collaborative report from the American Association
for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society
of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with
Peripheral Arterial Disease] endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute;
Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol 47:1239-1312, 2006.)