Miller Anestesia

1792 / 2894

no se detectan diferencias asociadas a la técnica anestésica en la
isquemia miocárdica o la morbilidad cardíac .
El dolor postoperatorio es uno de los múltiples factores que
contribuyen a la respuesta de estrés quirúrgica. En estudios donde se
compara la analgesia epidural con la analgesia con opiáceos parente-
rales para controlar el dolor postoperatorio después de una cirugía
mayor, suele describirse una mejoría del control analgésico con las
técnicas epidurales. Una revisión demetaanálisis reciente apoya la idea
de que la analgesia epidural proporciona mejor analgesia parente-
ral que los opiáceos parenterale . Sin embargo, los estudios históricos
que constituyen la base de este metaanálisis no han realizado un buen
control, especificación y, sobre todo, optimización del tratamiento en
los grupos con un tratamiento diferente a la anestesia epidural. Por
desgracia, este tema sigue siendo una limitación importante de los
ensayos más reciente Las técnicas de analgesia epidural proba-
blemente seguirán siendo mejores que las técnicas de analgesia no
epidurales subóptimas. Yo considero que la analgesia intravenosa con-
trolada por el paciente es la mejor forma de administración de anal-
gesia con opiáceos y que debería emplearse como grupo sin analgesia
epidural en todos los estudios sobre dolor postoperatorio. La analgesia epidural postoperatoria no siempre obtiene mejores resultados que
la analgesia intravenosa con opiáceos controlada por el pacient . Es
importante recordar que la analgesia epidural controlada por el
paciente obtiene mejores resultados que la analgesia epidural en bolos
intermitentes o en infusión continua. Por tanto, el modo de adminis-
tración es un factor importante, tanto para la analgesia epidural como
para los opiáceos parenterales. El especialista debe recordar también
que la superioridad del control analgésico descrita con las técnicas
epidurales es relativa y que la analgesia parenteral consigue un control
adecuado del dolor de forma constant . En el único ensayo doble
ciego realizado en pacientes de cirugía vascular, Norris y cols no
observaron diferencias en las puntuaciones del dolor postoperatorio
en pacientes distribuidos al azar a un grupo de analgesia epidural
controlada por el paciente o a otro de analgesia intravenosa controlada
por el paciente después de una cirugía aórtica. En este ensayo se opti-
mizó el manejo del dolor postoperatorio (es decir, epidural e intrave-
noso), semantuvodurante 72horas y se controlópor parte del personal
de una unidad de dolor agudo. Hasta en un 6,3% de los pacientes
puede fracasar el catéter epidural postoperatori
Tratamiento anestésico
Diversas técnicas anestésicas, como la anestesia general, la regional
(epidural o raquídea) o las combinadas, se han empleado con
buenos resultados en la reconstrucción de la extremidad inferior.
La anestesia general se suele administrar mediante una técnica
equilibrada, con opiáceos, anestésicos inhalatorios potentes, óxido
nitroso y relajación neuromuscular. La inducción de la anestesia
debe realizarse de forma controlada, de manera que se mantenga
un perfil hemodinámico estable. El mantenimiento de la anestesia
se consigue con dosis bajas de anestésicos inhalatorios (isoflurano,
desflurano o sevoflurano) en óxido nitroso al 50% y un opiáceo
(3-5mg/kg de fentanilo). Dado que la práctica totalidad de los
pacientes se extuban en el quirófano, por lo general se evitan dosis
altas de opiáceos. El objetivo es mantener una situación hemodi-
námica estable y prevenir la isquemia miocárdica en los períodos
intraoperatorio y postoperatorio. Con frecuencia es preciso admi-
nistrar a demanda betabloqueantes y fármacos vasoactivos.
La anestesia regional puede llevarse a cabo con técnicas epidu-
rales o raquídeas. Entre las desventajas de la anestesia raquídea están
la duración de acción limitada en el contexto de una cirugía de la que
se desconocen tanto su duración como su complejidad. La altura del
bloqueo simpático puede controlarse menos que con la técnica epidu-
ral. La hipotensión es un efecto compartido por ambas técnicas y debe
tratarse de forma inmediata mediante la administración prudente de
líquidos y vasopresores. Una ventaja de la técnica epidural es que
permite seguir administrando fármacos durante el postoperatorio
para la analgesia y para atenuar la respuesta de estrés. Un catéter epi-
dural lumbar resulta ideal para las intervenciones vasculares en la
extremidad inferior. Los dermatomas que se tienen que anestesiar
están inervados a la misma altura a la que se introduce el catéter, ya
que la incisión se suele practicar en la región L1 a L4. Se recomienda
administrar volúmenes pequeños de anestésico local, ya que por lo
general es suficiente con un bloqueo hasta T10. En general, la dosis
inicial es de 9-12ml (incluida la dosis de prueba) y se administra más
fármaco a demanda. Como los pacientes que se someten a cirugía
vascular suelen ser de una edad avanzada y por tanto propensos a
presentar bloqueos en niveles más altos, unas dosis más elevadas
pueden determinar un bloqueo simpático más alto con una hipoten-
sión significativ . Un bloqueo simpático alto plantea problemas, ya
que disminuye la perfusión coronaria y aumenta las necesidades de
líquidos y vasopresores. Durante el período postoperatorio puede apa-
recer una insuficiencia cardíaca congestiva cuando se resuelve la sim-
patectomía y se contrae el espacio intravascular. Cuando se administra
una dosis de prueba epidural, debería prestarse atención a la frecuencia
cardíaca y a la presión arterial. Esta última puede ser un indicador
más fiable de inyección intravascular, ya que los pacientes de cirugía
vascular pueden mostrar un aumento nulo o escaso de la frecuencia
cardíaca como consecuencia del tratamiento con betabloqueantes
y la menor respuesta b-adrenérgica secundaria al envejecimient
Cuando se produce hipotensión por la simpatectomía, una infusión de
fenilefrina a dosis baja resulta útil para disminuir las necesidades
de fluidoterapia intravenosa. Creo que esta estrategia es más fisiológica
que la administración de grandes volúmenes de líquidos.
Consideraciones postoperatorias
El dolor y la ansiedad deben vigilarse cuidadosamente en el período
postoperatorio, ya que la respuesta de estrés y la isquemia miocárdica
son dos de la mayores preocupaciones en dicho momento. Hay que
optimizar la volemia, evitar una anemia significativa (mantener la
hemoglobina 9g/dl) y controlar cuidadosamente la frecuencia cardíaca
y la presión arterial. El análisis computarizado del segmento ST resulta
útil para identificar la aparición de cambios isquémicos. Los pulsos
periféricos deben controlarse con frecuencia para verificar la per­
meabilidad del injerto de la extremidad inferior. El aumento de la
presión arterial y los anticoagulantes pueden ser necesarios cuando
la perfusión periférica es limitada. Cuando los injertos se coagulan o
se estenosan puede ser necesario practicar una cirugía urgente.
La analgesia postoperatoria puede llevarse a cabo adminis-
trando opiáceos epidurales o intravenosos mediante dispositivos de
analgesia controlada por el paciente o mediante opiáceos epidurales
con anestésicos locales en infusión continua o con un dispositivo de
analgesia controlada por el paciente. En la analgesia epidural contro-
lada por el paciente se debería emplear una concentración diluida
de anestésico local para que pueda realizarse una valoración neuro-
lógica de las extremidades inferiores y descartar un hematoma raquí-
deo o epidural. La bupivacaína (0,0625%) resulta ideal en este sentido.
Puede añadirse fentanilo (5mg/ml) e infundir la solución a razón de
2ml/h, con un bolo a demanda (analgesia controlada por el paciente)
de 2-4ml y un intervalo de cierre de 10 minutos.
Endarterectomía carotídea
La estrecha asociación entre el ictus y la enfermedad oclusiva de la
carótida es bien conocida. La causa principal de enfermedad oclu-
siva de la carótida es la aterosclerosis, la cual suele afectar a la bifur-
cación de la carótida común, y se extiende a menudo hasta las
carótidas interna y externa. Las manifestaciones clínicas de la arte-
riopatía carotídea representan un espectro de trastornos que culmi-
1792 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV