Miller Anestesia

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intentar aumentar el flujo colateral y prevenir la isquemia cerebral.
En pacientes con una oclusión contralateral de la arteria carótida
interna o estenosis grave, se defiende una hipertensión inducida,
hasta aproximadamente un 10-20%por encima de los valores basales,
durante el período de pinzamiento de la aorta cuando no se realiza
monitorización neurofisiológica. La conservación o la elevación de
la presión arterial puede lograrse manteniendo un plano de anestesia
general superficial o administrando fármacos simpaticomiméticos,
como fenilefrina y efedrina. La administración de vasopresores para
aumentar la presión arterial durante la endarterectomía carotídea
debe llevarse a cabo con cautela, porque el incremento de la presión
arterial y la frecuencia cardíaca pueden aumentar las necesidades de
oxígeno del miocardio, así como el riesgo de isquemi o infarto
de miocardio. También se ha defendido un uso restrictivo de vaso-
presores en casos concretos de isquemia cerebra En una publica-
ción, la hipertensión inducida durante el período de oclusión
carotídea no se asoció a isquemia miocárdic .
La manipulación quirúrgica del seno carotídeo con activa-
ción de los reflejos de los barorreceptores puede ocasionar la apa-
rición brusca de bradicardia con hipotensión. La interrupción de
la manipulación quirúrgica restablece con rapidez la hemodiná-
mica y la infiltración de la bifurcación carotídea con lidocaína
al 1% suele prevenir la aparición de episodios adicionales. Sin
embargo, esta infiltración puede incrementar la incidencia de
hipertensión intra y postoperatori Yo no defiendo la infiltración
de rutina de la bifurcación carotíde
La administración de isoflurano se interrumpe cuando se
cierran los planos aponeuróticos profundos del cuello y se aumenta
el óxido nitroso hasta el 70% controlando la ventilación de forma
manual. Al colocar los vendajes quirúrgicos se administran fármacos
para revertir el bloqueo neuromuscular y se aumenta el oxígeno hasta
el 100%. En este momento yo reduzco los estímulos externos del
paciente dejando tranquila la habitación, apago las luces quirúrgicas
y coloco al paciente en decúbito con el cabecero de la camilla ligera-
mente elevado. Voy asistiendo la ventilación con suavidad hasta que
el paciente muestra movimientos o abre espontáneamente los ojos.
Con raras excepciones, todos los pacientes se extuban una vez con-
firmada la integridad neurológica. Las deficiencias neurológicas al
despertar deben ser comentadas de forma inmediata con el cirujano
para valorar la necesidad de angiografía, reintervención o ambas. El
período de despertar y extubación puede asociarse a una hipertensión
notable con taquicardia, que puede precisar de una intervención far-
macológica radical. Es posible que durante este período deba reali-
zarse un control hemodinámico más exigente que durante la
inducció Se ha descrito que la administración de propofol en
lugar de isofluorano consigue una estabilidad hemodinámica mayor
y con menos intervenciones farmacológicas durante el despertar en
los pacientes que van a someterse a una endarterectomía carotíde
Además, se observó una incidencia significativamente menor de
isquemia miocárdica al despertar en el grupo de propofol que en el
de isoflurano (1 de 14 frente a 6 de 13). Es especialmente importante
señalar que todos los pacientes con isquemia miocárdica al despertar
mostraban presiones arteriales sistólicas superiores a 200 mmHg.
Anestesia regional y local
Las técnicas de anestesia local y regional para la endarterectomía
carotídea llevan empleándose durante más de 40 años y muchos
centros las consideran las técnicas de elecció La anestesia regio-
nal se realiza bloqueando los dermatomos C2 a C4 mediante un
bloqueo del plexo cervical superficial y profundo (v. cap. 42). Puede
obtenerse una anestesia adecuada mediante un bloqueo aislado del
plexo cervical superficial, posiblemente porque el anestésico local se
distribuye hacia las raíces nerviosas cervicale . La infiltración local
del campo quirúrgico también consigue el bloqueo sensitivo necesario.
La anestesia regional permite una valoración neurológica continua del
paciente despierto, lo cual parece ser el método más sensible para
detectar una perfusión o una función cerebral inadecuada . Otras
ventajas descritas es que se evita la costosa monitorización cerebral, se
reduce la necesidad de derivació , se consigue una mayor estabi-
lidad de la presión arterial con menos necesidades de fármacos vaso-
presore y se abaratan los costes hospitalario
La anestesia local o regional exige una colaboración impor-
tante por parte del paciente durante toda la intervención y la mejor
manera de mantenerla consiste en una comunicación constante y
una manipulación cuidadosa de los tejidos. La infiltración comple-
mentaria de anestésico local por parte del cirujano, sobre todo en el
margen inferior y la ramamandibular, suele resultar útil. La sedación,
si se administra, debe mantenerse al mínimo para poder realizar una
valoración neurológica continua. El nivel de consciencia, el discurso
y la prensión con la mano contralateral se valoran de forma continua
durante toda la intervención. La prensión se puede valorar dándole
un muñeco antiestrés. La presión arterial se incrementa con fenile-
frina cuando el paciente manifieste cambios neurológicos durante el
pinzamiento de prueba de la arteria carótida o después de realizar la
derivación. Una prueba de pinzamiento durante 2-3 minutos con el
paciente despierto permite identificar con rapidez qué pacientes
pueden beneficiarse de la derivació . La aceptación por parte del
paciente de las técnicas de anestesia regional es alt , como se pone
de manifiesto por la preferencia que manifiesta el 92% por repetir
el bloqueo del plexo cervical para una endarterectomía carotídea
futur . El campo quirúrgico estéril se coloca a modo de «tienda
de campaña» sobre la cabeza y la cara para disminuir la ansiedad
generada por una posible claustrofobia. Se ha sugerido la inexisten-
cia de contraindicaciones absolutas para la anestesia regional en la
endarterectomía carotíde . Yo evito la anestesia regional en los
siguientes casos: paciente que expresa manifiestamente su preferen-
cia por la anestesia general (p. ej., claustrofobia), barreras idiomáti-
cas que dificulten la comunicación y una anatomía vascular difícil.
Esta última barrera la suelen constituir pacientes de cuello corto y
con una bifurcación alta (más cefálica) en los que puede ser nece-
saria una retracción submandibular enérgica.
Anestesia regional frente a general
La mayor parte de los artículos en los que se han comparado las
anestesias local o regional con la general no indican diferencias en la
incidencia perioperatoria de ictus o muerte en función de la técnica
anestésic . En tres estudios se ha encontrado un
aumento de la incidencia de ictus perioperatorios durante la anestesia
genera En cinco estudios se ha apreciado una elevación de la
incidencia perioperatoria de ictus con la anestesia genera
Las posibles desventajas de la anestesia local o regional son la inca-
pacidad para usar protección cerebral farmacológica con anestésicos,
el pánico o la pérdida de colaboración del paciente, las convulsiones
o la pérdida de conocimiento con el pinzamiento carotídeo y el acceso
inadecuado a la vía respiratoria en caso de necesitar una reconversión
a anestesia general. La incidencia de complicaciones graves por el
bloqueo del plexo cervical es baja; sin embargo, se han encontrado
concentraciones casi tóxicas de anestésicos locales en cerca de la
mitad de los pacientes tras un bloqueo del plexo cervical superficial
y profund Aunque no se produjeron complicaciones graves
secundarias a la toxicidad por los anestésicos locales, hay que tener
cierta cautela al pedirle al cirujano que complemente la zona con
anestésicos locales adicionales. La paresia del nervio frénico es fre-
cuente después del bloqueo del plexo cervica y tiene escasas reper-
cusiones clínicas, salvo en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica o disfunción del diafragma contralateral. La fre-
cuencia de reconversión de una anestesia regional a una general ha
oscilado en las publicaciones entre el 2-6 . En los pacientes
que van a someterse a una endarterectomía carotídea con bloqueo
del plexo cervical, la depresión del segmento ST durante el pinza-
miento o poco después del despinzamiento constituía un factor pro-
nóstico sólido de complicaciones cardíaca .
En el 2,4 al 24% de los pacientes se producen cambios neuro-
lógicos intraoperatorios durante la endarterectomía carotídea con
1796 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV