Miller Anestesia

1797 / 2894

anestesia local o regiona . Los pacientes que van a someterse
a una endarterectomía carotídea con un bloqueo del plexo cervical y
que manifiestan cambios neurológicos intraoperatorios tienen seis
veces más riesgo (6,6% frente al 1,1%) de sufrir un ictus postopera-
tori . Cuando se compara con la anestesia general, la anestesia
regional para la endarterectomía carotídea se puede asociar a una
elevación de las concentraciones sanguíneas de catecolamina Se
ha descrito una incidencia elevada de taquicardia en pacientes que
iban a someterse a una endarterectomía carotídea con anestesia regio-
na Hasta la fecha no se han realizado estudios prospectivos alea-
torizados a gran escala para ver si la evolución neurológica o cardíaca
es distinta con la anestesia regional frente a la general. La decisión
final de optar por una técnica u otra debe basarse en la experiencia
del cirujano y el anestesista, y en las preferencias del paciente.
Control del dióxido de carbono y la glucosa
La reactividad cerebral vascular frente al dióxido de carbono forma
parte del complejo sistema autorregulador para controlar el flujo san-
guíneo cerebral. La autorregulación cerebral normal responde ante los
cambios agudos de la Paco2 mediante una disminución del flujo san-
guíneo cerebral (es decir, vasoconstricción) con la hipocapnia y un
aumento del flujo sanguíneo cerebral (es decir, vasodilatación) con la
hipercapnia. En los pacientes con una estenosis u oclusión de la arteria
carótida, el flujo sanguíneo cerebral homolateral puede alterarse por
un flujo sanguíneo colateral intracerebral inadecuado. Cuando existe
una circulación colateral inadecuada, con la consiguiente hipoperfu-
sión cerebral, los vasos de resistencia cerebrales de los territorios hipo-
perfundidos se dilatarán en un intento de mantener el flujo sanguíneo
cerebral. Estos vasos de resistencia dilatados de forma crónica tendrán
mostrarán una respuesta del flujo sanguíneo cerebral disminuida o
ausente (parálisis vasomotora) al dióxido de carbono. El deterioro de
la reactividad vascular frente a la hipercapnia pueden desempeñar un
papel notable en el desarrollo de un ictus homolateral a la localización
de la estenosis u oclusión carotíde Aunque podría esperarse que
el deterioro de la reactividad frente al dióxido de carbono pudiera
incrementar el riesgo de isquemia cerebral tras el pinzamiento de la
arteria carótida, los resultados de la monitorización cerebral intraope-
ratoria indican que no existe esta relació . El deterioro de la reacti-
vidad cerebrovascular frente al dióxido de carbono mejorará de forma
significativa tras la endarterectomía carotíde .
El control de la ventilación y del dióxido de carbono durante
la anestesia general es motivo de debate. La hipercapnia puede oca-
sionar un fenómeno de «robo» (es decir, cortocircuito de la sangre,
alejándose de los territorios hipoperfundidos con la vasculatura dila-
tada) y en general se evita. La hipocapnia, con su vasoconstricción
cerebral asociada, ha sido aconsejada para favorecer la inversión de
este fenómeno de robo. Sin embargo, se dispone de pocas pruebas
clínicas de este efecto de robo «invertido Además, los datos expe-
rimentales no respaldan el uso de la hipocapnia como maniobra
terapéutica para lograr una redistribución favorable del flujo sanguí-
neo durante la isquemia cerebral foca . De hecho, en este modelo
animal de isquemia cerebral focal, la hipocapnia (Paco2 de 23mmHg)
aumentó en realidad el tamaño de la región con riesgo de sufrir
isquemi . Por eso, se suele intentar mantener la normocapnia o una
ligera hipocapnia durante la endarterectomía carotídea.
Existen pruebas de un aumento de lesiones isquémicas en el
tejido nervioso cuando la isquemia se asocia a hiperglucemia. Datos
recientes del Hospital Johns Hopkins demostraron que una glucemia
superior a 200mg/dl el día de la intervención en el momento de la
endarterectomía carotídea se asociaba a un aumento del riesgo de ictus
perioperatorio o de ataques isquémicos transitorios, IM y muert
Por tanto, hasta que se disponga de datos adicionales, podría resultar
beneficiosomantener una glucemia inferior a 200mg/dl en los pacien-
tes que fueran a someterse a una endarterectomía carotídea. Si la
hiperglucemia se trata con insulina preoperatoria o intraoperatoria,
debería vigilarse de forma estrecha la glucemia, sobre todo durante la
anestesia general, para evitar los peligros de la hipoglucemia.
Monitorización neurológica y perfusión
cerebral
La monitorización intraoperatoria de la isquemia o la hipoperfusión
cerebral y, más recientemente, de las embolias cerebrales durante la
endarterectomía carotídea, resulta controvertida (v. cap. 36). Las téc-
nicas de monitorización consisten en determinaciones de la presión
en el muñón de la carótida interna, mediciones del FSCr, monitori-
zación del EEG y los PESS y ecografía Doppler transcraneal (EDTC).
También se están valorando otras técnicas, como la oximetría cerebral
y la monitorización del bulbo venoso yugular. La justificación para la
aplicación de esta monitorización se basa en la necesidad de prevenir
los ictus intraoperatorios. La principal utilidad clínica de la monito-
rización cerebral es identificar a los pacientes con necesidad de deri-
vación de la carótida. En segundo lugar, permite identificar a pacientes
que puedan beneficiarse de técnicas de aumento de la presión arterial
o de cambios en la técnica quirúrgica. A pesar de los grandes esfuer-
zos en investigación, sólo se dispone de datos limitados para respaldar
la suposición de que la monitorización cerebral mejora realmente el
pronóstico del paciente tras la endarterectomía carotídea.
Presión del muñón
La presión del muñón de la carótida interna representa la presión
retrógrada secundaria al flujo colateral a través del polígono de
Willis por la arteria carótida contralateral y el sistema vertebroba-
silar. Las ventajas de la monitorización de la presión en el muñón
carotídeo es que es barata, se obtiene con relativa facilidad y está
disponible de forma continua durante el pinzamiento carotídeo
(presión dinámica del muñón). A pesar de estas ventajas, pocos
centros recurren a la monitorización de la presión del muñón
porque se ha cuestionado su precisión para determinar la adecua-
ción del flujo colateral y la necesidad de derivación selectiv
Aunque se desconoce la presión crítica del muñón, las presiones
inferiores a 50 mmHg se asocian a hipoperfusión.
Flujo sanguíneo cerebral regional
Las determinaciones del FSCr durante la endarterectomía carotídea
se obtienen mediante la inyección carotídea homolateral o intrave-
nosa de xenón radiactivo y el análisis de las curvas de desintegración
obtenidas a partir de detectores localizados en la zona de la corteza
homolateral irrigada por la arteria cerebral media. Las determinacio-
nes se obtienen típicamente antes, durante e inmediatamente después
del pinzamiento de la carótida. Esta tecnología, combinada con la mo­
nitorización del EEG, ha aportado información importante sobre la
relación entre los datos de isquemia cerebral en el estudio del FSCr y el
EEG y el FSCr crítico asociado a diversos anestésico . El FSCr
crítico varía en función del anestésico inhalatorio empleado. En los
pacientes que reciben óxido nitroso con un anestésico inhalatorio, el
FSCr es aproximadamente 20, 15, 10 y 10ml/100g de tejido cerebral
por minuto en el caso del halotano, enflurano, isoflurano y sevoflu-
rano, respectivament El gasto y la experiencia necesarias para
realizar e interpretar estas determinaciones del flujo sanguíneo han
limitado la aplicación de esta tecnología a unos pocos centros.
Electroencefalografía
Muchos centros defienden la monitorización intraoperatoria del EEG
para detectar la aparición de isquemia cerebral y la derivación selectiva
posterior (v. cap. 36 Para ello se emplea un registro de EEG
completo de 16 canales y un monitor de EEG procesado (disposición
espectral comprimida). Aunque el monitor de EEGprocesado se inter-
preta con más facilidad, es menos sensible que el monitor de EEG no
procesado. En el 7,5-20% de los pacientes monitorizados durante el
pinzamiento de la carótida bajo anestesia general se producen cambios
isquémicos importantes en el EE . La aparición de cambios
significativos en el EEG se produce con más frecuencia en pacientes
con patología de la carótida contralateral comparados con los que no
Anestesia para la cirugía vascular 1797 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito