Miller Anestesia

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la presentan (14,3% frente al 5,1% . La existencia de una oclusión
de la carótida contralateral puede incrementar el índice de cambios
isquémicos significativos en el EEG hasta casi el 50% durante el pin-
zamiento de la carótid Dado que la oclusión contralateral es un
factor pronóstico importante de cambios isquémicos en el EEG
durante el pinzamiento de la carótida, se ha recomendado eliminar la
monitorización del EEG en esta circunstanci . Los cambios isqué-
micos en el EEG pueden detectarse también cuando funciona mal el
cortocircuito, en la hipotensión o en la embolia cerebral.
Cuando se emplea el electroencefalograma para monitorizar
la isquemia cerebral durante la endarterectomía de la carótida, es
obligado contar con un entorno fisiológico y anestésico estable. El
isoflurano, el desflurano y el sevoflurano producen cambios simi-
lares en el EEG con valores equipotentes y cuando se usan al 0,5
de su concentración alveolar mínima (CAM) permiten una moni-
torización más fiable de la isquemia mediante el EEG.
La utilidad clínica de la monitorización intraoperatoria de la
isquemia durante la endarterectomía carotídea con el EEG se ve
limitada por diversos factore . En primer lugar, es posible que no
detecte infartos corticales pequeños o infartos subcorticales. En
segundo lugar, no son raros los resultados falsos negativos (es decir,
deficiencias neurológicas sin alteraciones isquémicas en el EEG
intraoperatorio). Los pacientes con antecedentes de ictus o de defi-
ciencias neurológicas reversibles pueden mostrar una incidencia
especialmente elevada de este tipo de resultados. En tercer lugar, la
monitorización del EEG no se considera específica para la isquemia
y puede verse afectada por cambios en la temperatura, la presión
arterial o la profundidad de la anestesia. En cuarto lugar, aparecen
resultados falsos positivos (es decir, ausencia de deficiencias neuro-
lógicas perioperatorias con cambios isquémicos significativos en el
EEG intraoperatorio) porque no toda la isquemia cerebral precede
de forma uniforme a un infarto. Por último, la monitorización del
EEG intraoperatorio está limitada de forma inherente, ya que la
mayoría de los ictus intraoperatorios se consideran tromboembóli-
cos y la mayor parte de los ictus perioperatorios se producen durante
el postoperatorio. En este momento no existen datos consistentes
que demuestren que la monitorización EEG sea claramente superior
a otros métodos de monitorización cerebral intraoperatorios o de
que el uso de la monitorización EEG mejore el pronóstico.
Potenciales evocados somatosensitivos
La monitorización de los PESS se basa en la respuesta de la corteza
sensitiva frente a impulsos eléctricos procedentes de la estimulación
de un nervio periférico sensitivo. La corteza sensitiva, que está irri-
gada fundamentalmente por la arteria cerebral media, se encuentra
en situación de riesgo durante el pinzamiento de la carótida. La
monitorización de los PESS puede, a diferencia de la monitorización
mediante EEG, detectar isquemia en las vías sensitivas subcorticales.
Los registros característicos de los PESS (disminución de la ampli-
tud, aumento de la latencia o ambos) aparecen cuando disminuye
el FSCr y desaparecen en primates cuando el flujo disminuye hasta
valores por debajo de 12ml/100g de tejido cerebral por minuto. No
se ha establecido una disminución de la amplitud ni un aumento de
la latencia concretas como marcadores fisiológicos de las alteracio-
nes del FSCr en condiciones quirúrgicas en los seres humanos. Los
anestésicos, la hipotermia y la presión arterial pueden influir nota-
blemente sobre los PESS y se han descrito resultados falsos negati-
vo . Todavía no se ha establecido de forma definitiva la validez de
los PESS como monitorización intraoperatoria de isquemia cerebral
durante la endarterectomía carotídea.
Ecografía Doppler transcraneal
La EDTC permite medir de forma continua la velocidad media del
flujo sanguíneo y detectar la aparición de episodios microembóli-
cos en la arteria cerebral media (v. cap. 36). Estos parámetros tienen
importantes implicaciones clínicas, ya que se considera que la
mayor parte de las deficiencias neurológicas perioperatorias se
deben a un origen tromboembólic La EDTC permite detectar
una embolización intraoperatoria en más del 90% de los pacientes
que se van a someter a una endarterectomía carotíde La
mayor parte de las embolias intraoperatorias son características de
aire y no se asocian a una evolución neurológica adversa. La EDTC
puede aportar información útil sobre el funcionamiento correcto
o incorrecto del cortocircuito y la incidencia de embolias durante
la realización de la derivación. La embolización durante la disec-
ción de la carótida puede indicar una inestabilidad de la placa y la
necesidad de pinzar precozmente la carótid La embolización
durante la disección y la sutura de la herida se asocia a ictus qui-
rúrgic Un centro ha publicado que la combinación de monito-
rización mediante EDTC y angiografía conseguía disminuir la
incidencia de ictus intraoperatorio desde un 4 al 0 La embo-
lización postoperatoria precoz se ha detectado en más del 70% de
los pacientes después de la endarterectomía carotíde y posee
una naturaleza exclusivamente particulad La mayor parte de
los émbolos detectados mediante EDTC aparecen en las 2-3 pri-
meras horas después de la cirugí Se ha demostrado que una
embolización persistente de partículas en el postoperatorio precoz
predice la aparición de trombosis y el desarrollo de una deficiencia
neurológica mayo . También se ha confirmado que las señales
embolígenas frecuentes mediante EDTC en la fase inicial del
postoperatorio constituyen un factor pronóstico notable de isque-
mia cerebral focal homolateral en las primeras etapas del postope-
ratori Las intervenciones con dextrano disminuyen y a la larga
interrumpen las embolizaciones mantenidas tras la endarterecto-
mía carotíde Las microembolizaciones perioperatorias son más
frecuentes en las mujeres y en pacientes con patología carotídea
sintomátic La monitorización con EDTC puede detectar una
oclusión asintomática precoz de la carótida y también el síndrome
de hiperperfusión tras la endarterectomía carotíde Aunque
la monitorización mediante EDTC resulta prometedora, no se han
publicado pruebas concluyentes de que mejore el pronóstico.
Además, la tasa elevada de errores técnicos limita de forma signi-
ficativa la utilidad clínica de esta modalidad de monitorizació .
Oxigenación cerebral
La monitorización directa de la oxigenación cerebral se puede llevar
a cabo monitorizando el bulbo venoso yugular. Dicha monitoriza-
ción permite determinar la diferencia del contenido de oxígeno
entre la arteria y la vena yugular y la saturación de oxígeno en la
sangre venosa yugular, y por tanto, aporta información sobre el
metabolismo global del oxígeno cerebral. Se obtienen muestras de
sangre venosa yugular gracias a un catéter introducido en el bulbo
yugular homolateral al lecho quirúrgico. También existen catéteres
de oximetría venosa yugular fibrópticos continuos. Las deficiencias
técnicas y metodológicas han limitado la aplicación clínica de esta
monitorización durante la endarterectomía carotídea.
Laespectrofotometríacuasi-infrarrojaesunatécnicaincruenta
que permite monitorizar continuamente la saturación de oxígeno
cerebral regional a través del cuero cabelludo y el cráneo. Al igual
que la pulsioximetría, la oximetría cerebral se basa en las distintas
características de absorción en el espectro cuasi-infrarrojo de la
hemoglobina oxigenada y desoxigenada. Sin embargo, a diferencia
de los pulsioxímetros, los oxímetros cerebrales miden la satura-
ción de oxígeno de la hemoglobina en todo el lecho tisular (es decir,
tejido cerebral y sangre arterial y venosa), que es predominante-
mente sangre venosa y que, por tanto, se aproxima a la saturación de
oxígeno en la sangre venosa. Un sensor de oximetría cerebral comer-
cializado se aplica a la piel de la frente homolateral al lecho quirúr-
gico y se mide la saturación de oxígeno cerebral regional a partir de
una muestra pequeña de la corteza frontal por debajo del sensor.
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