Miller Anestesia

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realizar antes la revascularización coronaria puede conllevar una inci-
dencia más alta de ictus. En pacientes con una AC inestable y una
patología carotídea sintomática se ha aconsejado la realización de
una intervención combinad Numerosas publicaciones de centros
de excelencia defienden el abordaje combinado, en el que se ha demos-
trado una morbimortalidad baj Sin embargo, es posible que
estos estudios no reflejen los resultados en toda la comunidad del
abordaje combinad Hasta el momento no se ha realizado ningún
ensayo aleatorizado para valorar los beneficios de los abordajes com-
binados o escalonados. Dada esta falta de datos objetivos, el trata-
miento de un caso concreto debe decidirse tras valorar adecuadamente
la gravedad relativa de la patología coronaria y carotídea, haciendo
hincapié en los resultados específicos de cada cirujano y cada institu-
ción en estas poblaciones de pacientes. La angioplastia carotídea más
endoprótesis se ha introducido recientemente como alternativa a la
revascularización antes de la CDAC escalonada. Sin embargo, los datos
son limitados y no se ha confirmado la utilidad de la angioplastia de
la arteria carótida con endoprótesis en este context .
Tratamiento anestésico
Los objetivos del tratamiento anestésico de la endarterectomía
carotídea son proteger al corazón y al cerebro frente a lesiones
isquémicas, controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial y
eliminar el dolor quirúrgico y las respuestas de estrés. La consecu-
ción de estas metas debe lograrse teniendo en mente otro objetivo
importante, como es despertar al paciente al final de la interven-
ción para poderle realizar una exploración neurológica.
La visita preoperatoria tiene especial importancia en los
pacientes que van a someterse a cirugía carotídea. Durante la misma
se obtienen una serie de registros de la presión arterial y la frecuen-
cia cardíaca a partir de los cuales se puedan determinar los valores
aceptables durante el tratamiento perioperatorio. A los pacientes se
les indica la necesidad de mantener su tratamiento farmacológico
cardíaco crónico hasta la misma mañana de la intervención. Salvo
que existan contraindicaciones, el tratamiento con ácido acetilsali-
cílico debería mantenerse durante todo el período perioperatorio.
Como se ha comentado antes, la interrupción del ácido acetilsalicí-
lico puede relacionarse con un aumento del índice de IM y de
ataques isquémicos transitorios en pacientes que van a someterse a
una endarterectomía carotíde . Cuando los pacientes llegan al
hospital la mañana de la intervención, se les pregunta sobre cual-
quier síntoma cardiovascular o cerebrovascular de reciente apari-
ción. La medicación cardiovascular crónica que no se haya tomado
en su domicilio debería administrarse en el antequirófano, si fuese
posible. En este momento resulta especialmente importante tran-
quilizar al paciente, porque la ansiedad se asocia a aumentos de la
frecuencia cardíaca, la resistencia vascular periférica y el consumo
miocárdico de oxígeno, lo que podría precipitar una morbilidad
cardíaca importante en este grupo de paciente .
Yo monitorizo de rutina las derivaciones II y V5 para detec-
tar trastornos del ritmo y cambios del segmento ST. El análisis en
línea del segmento ST resulta especialmente útil y se utiliza de
rutina. En todos los pacientes se coloca un catéter intraarterial para
monitorizar la presión arterial latido a latido. Los catéteres venosos
centrales y de la arteria pulmonar suelen ser innecesarios para la
cirugía carotídea. Si se emplean este tipo de monitores, los puntos
de entrada más prácticos suelen ser la vía subclavia o la femoral,
porque una punción inadvertida de la carótida podría comprome-
ter el flujo de sangre como consecuencia del hematoma. Según mi
experiencia, el motivo más frecuente para llevar a cabo un acceso
central es la dificultad o la falta de idoneidad del acceso periférico.
El acceso intravenoso para administrar líquidos y fármacos se
puede obtener con un solo catéter de calibre mediano (calibre 16)
que funcione correctamente. Como ambos brazos estarán inmovi-
lizados a los costados del paciente, el catéter venoso debe funcionar
bien una vez que se haya colocado al paciente.
Anestesia general
Cualquiera de los fármacos de inducción, de los anestésicos de man-
tenimiento y de los relajantes musculares no despolarizantes de
acción corta o intermedia de uso más frecuente pueden usarse con
seguridad para la endarterectomía carotídea, siempre que se man-
tenga una hemodinámica estable y el paciente se despierte al final de
la intervención. Yo empleo la siguiente técnica de inducción con
sufentanilo. Tras la monitorización de rutina y la administración de
oxígeno mediante mascarilla facial, se inicia una infusión de sufenta-
nilo (0,5-1,0mg/kg). Si el paciente comienza a quedarse sedado
durante el período de infusión planificado de 10-15 minutos, lo que
se puede poner de manifiesto por un discurso lento o un retraso en
las respuestas a las preguntas, se interrumpe la infusión. No se admi-
nistrarán opiáceos adicionales durante la cirugía. La anestesia se
induce con dosis crecientes de tiopental (≤8mg/kg) seguidas de suc-
cinilcolina, salvo que existan contraindicaciones. También se puede
utilizar etomidato o propofol. El esmolol resulta especialmente eficaz
para amortiguar el incremento de la frecuencia cardíaca y la presión
arterial durante la laringoscopia y la intubación, y se administra sin
restricciones durante el período de inducció . Las respuestas de la
presión arterial durante o después de la intubación endotraqueal son
impredecibles en esta población de pacientes y el especialista debe
estar preparado para tratar inmediatamente la aparición de valores
de presión arterial extremos. Yo prefiero emplear fármacos de acción
rápida, como la fenilefrina (50-100mg) para la hipotensión, y el nitro-
prusiato sódico (5-25mg) para la hipertensión. Los pacientes con una
hipertensión mal controlada (presión arterial diastólica 100 mmHg)
necesitan cuidados especiales. Estos pacientes suelen presentar hipo-
volemia y pueden sufrir una hipotensión significativa durante la
inducción. La administración de líquidos intravenosos (5ml/kg), un
ajuste cuidadoso de las dosis de los anestésicos y el tratamiento inme-
diato de la hipotensión adquieren una importancia especial.
La anestesia se mantiene con oxígeno y óxido nitroso al 50% y
un anestésico inhalatorio potente a dosis bajas (es decir, menos de la
mitadde la concentración alveolarmínima). El isoflurano es el fármaco
de elección, porque se producen menos cambios electroencefalográfi-
cos (EEG) durante la oclusión carotídea que con halotan o con
enfluran Además, en estudios en los que han empleado EEG o
mediciones del flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr) se señala que
el FSCr (que es el valor por debajo del cual se producen cambios de
isquemia cerebral en el EEG) es menor con isoflurano que con halo-
tano o enfluran El sevoflurano puede ser una buena alternativa
porque su FSCr crítico en pacientes que van a someterse a una endar-
terectomía es parecido al medido con isofluran y puede facilitar un
despertar más rápid . Yo empleo normalmente vecuronio para la
relajación muscular porque la intervención no suele durar más de
90 minutos. No realizo bloqueo de plexo cervical ni solicito las infil-
traciones de campo con anestésicos locales para las incisiones cutá-
neas, porque la estimulación quirúrgica es mínima y con frecuencia
es necesario apoyar la presión arterial. Se ha descrito una técnica de
anestesia combinada con remifentanilo y propofol, pero aporta pocas
ventajas sobre los anestésicos inhalatorio
A pesar de que la estimulación quirúrgica sólo es modesta, es
frecuente apreciar fluctuaciones hemodinámicas durante una endar-
terectomía carotídea. La presión arterial y la frecuencia cardíaca se
controlan, dentro de unos valores predeterminados e individualiza-
dos durante el procedimiento quirúrgico, con fármacos de acción
breve siempre que sea posible (esmolol, fenilefrina, nitroglicerina o
nitroprusiato sódico). La presión arterial debería mantenerse en
valores entre normales y altos durante toda la intervención, y de
forma especial durante el período de pinzamiento carotídeo, para
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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