Miller Anestesia

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nan con la aparición de ictus mortales o debilitantes secundarios a
un infarto cerebral en uno de los extremos del espectro, y en el otro
ictus no debilitantes, ataques isquémicos transitorios y amaurosis
fugaz (ataques transitorios de ceguera monocular), hasta soplos asin-
tomáticos. Las secuelas cerebrovasculares de la aterosclerosis carotí-
dea pueden deberse a la embolización de un trombo o de un resto
ateromatoso o a una disminución del flujo (hipoperfusión) secun-
daria a estenosis. Esta última probabilidad es responsable de menos
del 10% de las secuelas cerebrovasculares de la aterosclerosis carotí-
dea. Aunque se sabe mucho sobre la génesis y la evolución de la
aterosclerosis, se sabe bastante menos sobre las circunstancias que
provocan la inestabilidad y la rotura de la placa. Independientemente
del mecanismo, el grado de lesión cerebral depende de factores como
la morfología de la placa, las características del émbolo, la duración
de la hipoperfusión, la reactividad de los vasos cerebrales, la integri-
dad del polígono de Willis y la circulación colateral cerebral.
El ictus constituye una carga de salud pública notable a
escala mundial. Es la tercera causa de muerte y la principal causa
de discapacidad grave a largo plazo en Estados Unidos. Es uno de
los contribuyentes principales de los gastos sanitarios. Los gastos
directos e indirectos generados por los ictus en 2008 en Estados
Unidos se han cifrado en 65.500 millones de dólare Aproxima-
damente 780.000 pacientes sufren un ictus nuevo (≈600.000) o
recidivante (≈180.000) cada año en Estados Unido Anualmente
se producen más de 950.000 ingresos hospitalarios y 165.000
muertes secundarias a ictus. Existen factores de riesgo claramente
definidos en los pacientes con ictus, entre los cuales destaca por su
importancia la hipertensión. Un 83% de los ictus tienen una natu-
raleza isquémica (es decir, trombosis cerebral o embolia) y el 7,6%
de los ictus isquémicos lleva a la muerte durante los 30 primeros
días desde la valoración inicia Menos del 20% de los ictus están
precedidos por un ataque isquémico transitorio. A pesar del claro
declive en la mortalidad secundaria a ictus, la incidencia anual de
este proceso puede estar aumentand Este aumento posible-
mente se deba al aumento de las poblaciones de alto riesgo. De
hecho, si persisten las tendencias actuales, el incremento de los
fallecimientos por ictus será más rápido que el aumento de la
población general y se duplicará el número de muertes en los
próximos 30 año La incidencia de ictus perioperatorios en
pacientes no seleccionado pacientes con soplos carotídeos asin-
tomáticos y pacientes con una estenosis carotídea de al menos el
50 que van a someterse a una anestesia general y una cirugía
es aproximadamente del 0,1%, el 1,0% y el 3,6%, respectivamente.
Las alternativas terapéuticas para revertir el efecto de un ictus
isquémico agudo son limitadas, pero los resultados pueden mejorarse
con tratamientos adecuado . El único tratamiento aprobado es el
activador del plasminógeno tisular recombinante intravenos . La
celeridad en la valoración y el diagnóstico del ictus isquémico resulta
crucial, ya que la ventana terapéutica desde la aparición de los síntomas
es breve y se cifra en 3 horas. Salvo en el caso del ictus agudo después
de la endarterectomía carotídea, el tratamiento quirúrgico de los
pacientes con un ictus isquémico agudo sigue siendomotivo de debate
y en general no se recomienda porque los datos son limitados y por
la percepción de un riesgo alto. El tratamiento endovascular de los
pacientes con un ictus isquémico agudo se está sometiendo a intensas
investigaciones. La angioplastia de urgencia y la colocación de endo-
prótesis, la desintegraciónmecánica del coágulo arterial y la extracción
mecánica de los trombos son intervenciones que están siendo valo-
radas en este moment . La AHA/American Stroke Association ha
publicado recientemente líneas de actuación revisadas para el trata-
miento precoz de los pacientes con un ictus isquémic .
Indicaciones
La endarterectomía de la bifurcación carotídea disminuye los sínto-
mas y previene el ictus durante más de 40 años. La eficacia de la
endarterectomía carotídea para la prevención del ictus homolateral
en pacientes con o sin síntomas se ha demostrado en ensayos clínicos
aleatorizados a gran escal . En centros de excelencia se trata de
una intervención de bajo riesgo con una durabilidad a largo plazo
excelent . La primera endarterectomía carotídea con éxito la
realizó DeBakey en 1953 y posteriormente publicó el seguimiento a
los 19 año . La endarterectomía carotídea es la intervención qui-
rúrgica vascular periférica que con mayor frecuencia se realiza en
Estados Unidos, ya que cada año se realizan unas 130.000 interven-
ciones de este tip . La AH y otras entidade han publicado
normas para la endarterectomía carotídea. La frecuencia y el número
de endarterectomías carotídeas ha fluctuado de forma significativa
desde comienzos de la década de 1970. Gracias al notable creci-
miento experimentado por la especialidad de la cirugía vascular y al
número cada vez mayor de indicaciones quirúrgicas, el número de
endarterectomías carotídeas realizadas en hospitales no federales
aumentó desde 15.000 en 1971 a 107.000 en 198 , para disminuir
posteriormente de forma notable a lo largo de los 5-6 años siguien-
te . Este declive se debió posiblemente a publicaciones que cues-
tionaban las indicaciones de estas intervenciones y a la publicación
de casos aislados con una morbimortalidad quirúrgica elevad .
En 1992 se produjo un aumento notable del número de
endarterectomías carotídeas tras la publicación de los resultados
de dos ensayos aleatorizados prospectivos a gran escal El North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial y el Euro-
pean Carotid Surgery Trial publicaron los resultados definitivos
para pacientes sintomáticos con estenosis carotídea de alto grado
(70-99% El índice de ictus en el North American Symptoma-
tic Carotid Endarterectomy Trial a los 2 años del seguimiento en
pacientes operados fue del 9%, frente al 26% en los pacientes con
tratamientos médico Este beneficio de la endarterectomía caro-
tídea se ha mantenido en el seguimiento a los 8 año El índice
de ictus a largo plazo en el European Carotid Surgery Trial fue del
2,8% para los pacientes tratados quirúrgicamente, excluido el ictus
perioperatorio y la mortalidad fue del 7,5%, frente al 16,8% para
los pacientes sometidos a tratamiento médic
La eficacia de la endarterectomía carotídea en pacientes asinto-
máticos con estenosis de la carótida se ha valorado en cinco ensayos
aleatorizado En el Carotid Artery Surgery Asymptomatic
Narrowing Operation Versus Aspirin, que ha sido el primero en publi-
car sus resultados, se llegó a la conclusión de que la endarterectomía
carotídea no estaba indicada en pacientes asintomáticos con una este-
nosis de la carótida entre el 50 y el 90 . Por desgracia, este estudio
mostraba defectos importantes y se cuestionan los resultados. El Mayo
Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study se interrumpió de
forma precoz porque se produjeron un número significativamente
elevado de IM y ataques isquémicos transitorios en el grupo quirúr-
gic . La mayor parte de estos episodios no guardaban relación con
la intervención propiamente dicha, sino más bien con la ausencia de
ácido acetilsalicílico en el grupo quirúrgico. El ensayo del Department
of Veterans Affairs fue diseñado para comparar los efectos de la endar-
terectomía carotídea con ácido acetilsalicílico frente al tratamiento
médico (es decir, ácido acetilsalicílico) en varones asintomáticos con
una estenosis de la carótida del 50% o superio . Este ensayo demos-
tró una reducción significativa de incidentes neurológicos homolate-
rales en el grupo con tratamiento quirúrgico (8%) frente al grupo con
tratamientomédico (20,6%). Sin embargo, la incidencia combinada de
ictus y muerte no fue distinta entre los grupos del estudio. En el
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study se demostró que los
pacientes con una estenosis carotídea asintomática (60%) tratados
mediante endarterectomía carotídea y ácido acetilsalicílico presenta-
ban un riesgo menor de ictus homolateral a los 5 años comparado con
pacientes que recibieron solamente ácido acetilsalicílico como trata-
miento (5,1% frente al 11,0% Estos resultados reflejan solamente
una disminución del riesgo absoluto del 5,9% a los 5 años, lo que
supone algo más de un 1% anual. Merece la pena destacar que la
mejoría de los pacientes asignados al azar al grupo de endarterectomía
Anestesia para la cirugía vascular 1793 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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