Miller Anestesia

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vascular. Dado el alto volumen de anestésico local que se suele
emplear para los bloqueos nerviosos periféricos, deberá tenerse en
cuenta el aspecto de la toxicidad sistémica. Los bloqueos nerviosos
periféricos en un paciente anticoagulado deben realizarse con
cautela, sobre todo cuando las estructuras nerviosas están profun-
das y muy próximas a estructuras vasculares.
Como la anestesia regional no exige una instrumentación sobre
las vías respiratorias ni la administración de relajantes neuromuscula-
res o de anestésicos inhalatorios, tradicionalmente se ha pensado que
la anestesia regional podría ser una alternativa mejor en los pacientes
con una neumopatía significativa. Aunque es verdad que la instrumen-
tación de las vías respiratorias puede precipitar la aparición de bron-
coespasmo o aumentar el riesgo de infecciones nosocomiales, la
anestesia general con intubación endotraqueal permite controlar por
completo las vías respiratorias y la ventilación, administrar eficaz-
mente broncodilatadores inhalados y también posibilita una aspira-
ción sencilla de las secreciones respiratorias. Un aspecto bastante
constante de la anestesia y analgesia regionales es la reducción del
tiempo hasta la extubación en la cirugía de aorta, pero esto no parece
tener repercusión clínica sobre la evolución pulmona .
La analgesia epidural se ha considerado mejor que la analgesia
con opioides parenterales para optimizar la función pulmonar
postoperatoria porque mejora el control del dolor y la función de los
músculos respiratorios. Aunque la analgesia epidural permite conse-
guir un control excelente del dolor postoperatorio y puede mejorar
la función pulmonar en este período (es decir, aumentar el volumen
corriente y la capacidad vital), los estudios clínicos no respaldan la
presencia de una mejoría constante de los parámetros de función
pulmona En general, existen pocas pruebas de estudios clínicos
bien diseñados que demuestren una mejoría de la evolución pulmo-
nar con la anestesia y la analgesia regionale . Dado que las manio-
bras postoperatorias para mejorar la media de los volúmenes
pulmonares aportan beneficios demostrables en la prevención de las
complicaciones pulmonares postoperatorias, se ha recomendado
aplicar maniobras para fomentar la respiración profunda, como los
ejercicios de respiración profunda, la espirometría incentivada y la
fisioterapia torácica, como eje de los esfuerzos de prevenció .
La morbilidad cardíaca es la principal causa de mortalidad en
pacientes que van a someterse a una cirugía y la incidencia de morbi-
lidad cardíaca perioperatoria es 10 veces mayor en los pacientes de
cirugía vascular que en otros pacientes quirúrgico . Once ensayos
clínicos prospectivos aleatorizados han valorado los efectos de la anes-
tesia o la analgesia regional frente a técnicas no regionales en los
pacientes de cirugía vascular analizando la evolución cardíaca y la
muerte. Tres de estos estudios (Cook y cols , Christopherson y cols
y Bode y cols han comparado la anestesia regional pura (epidural
o raquídea) frente a la anestesia general en pacientes que iban a some-
terse a cirugía de la extremidad inferior. Tuman y cols compararon
la anestesia combinada epidural/general frente a la general para la
cirugía de aorta y de la extremidad inferior. En seis estudios (Baron y
cols Davies y cols , Garnett y cols , Bois y cols , Boylan y cols
y Norris y cols se compararon técnicas epidurales o no epidurales
(o ambas) en pacientes de cirugía aórtica. Fleron y cols compararon
la analgesia con opiáceos intratecales frente a intravenosos en pacien-
tes de cirugía aórtica. Es importante recordar que sólo el estudio de
Norris y cols tenía un diseño doble ciego. En la se resumen
los resultados de estos estudios, con más de 1.500 pacientes.
En resumen, ninguno de estos estudios demostró diferencias
en la evolución en términos de mortalidad, IM, isquemia miocárdica
o insuficiencia cardíaca congestiva. Sólo en el estudio de Tuman y
cols se apreciaron diferencias en la evolución cardíaca. El pronós-
tico mejoró de forma significativa con la anestesia y la analgesia
epidural, pero sólo al incluir criterios de resultados más sutiles (p. ej.,
arritmias). En los estudios de Christopherson y cols (es decir, el
ensayo PIRAT [Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia
Trial]) y Norris y cols (PIRAT II) no se encontraron diferencias en
cuanto a incidentes cardíacos o a isquemia miocárdica detectada
mediante monitorización continua con Holter en los 3 primeros días
del postoperatorio. En los estudios realizados enmi centro se emplea-
ron protocolos intraoperatorios y postoperatorios estrictos para guiar
y optimizar el tratamiento perioperatorio y la analgesia postoperato-
ria. Bode y cols publicaron el ensayo aleatorizado a mayor escala,
que constaba de un grupo con anestesia raquídea además de grupos
con anestesia general y epidural. Este estudio no demostró diferencias
en la cifra de incidentes cardíacos entre ninguno de los tres grupos.
Es importante destacar que una técnica raquídea o epidural fallidas
en este ensayo se asoció a una mortalidad del 9%, frente al 2% en caso
de técnicas anestésicas generales o regionales satisfactoria
Uno de los hallazgos más interesantes y con repercusión
clínica de estos ensayos aleatorizados es el efecto beneficioso de la
anestesia regional sobre la permeabilidad del injerto de la extremi-
dad inferior en el período postoperatorio. Dos de los estudios
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 52-8Resultados cardíacos y vasculares en estudios de anestesia regional frente a general en pacientes de cirugía vascular
Estudio
N.° de
pacientes
Mortalidad IM
Isquemia
miocárdica ICC
Oclusión
del injerto
Comentarios AR AG AR AG AR AG AR AG AR AG
Cook y cols. 101 2% 6% 4% 2% Anestesia raquídea, cirugía de la
extremidad inferior
Tuman y cols 80 0% 0% 0% 8% 5% 10% 3% 20% Cirugía aórtica y de la extremidad inferior
Baron y cols 167 4% 5% 6% 6% 20% 19% 6% 8% Cirugía aórtica
Christopherson y cols 100 2% 2% 4% 4% 35% 45% 4% 22% Cirugía de la extremidad inferior
Davies y cols 50 8% 4% 8% 4% 12% 8% Cirugía aórtica
Garnett y cols 99 0% 4% 6% 10% 58% 51% 6% 10% Cirugía aórtica
Bode y cols 423 3% 3% 5% 4% 10% 9% 6% 4% Anestesia raquídea y epidural, cirugía de la
extremidad inferior
Bois y cols 114 2% 2% 4% 8% 18% 19% 5% 0% Cirugía aórtica
Boylan y cols 40 0% 0% 5% 5% 32% 38% 11% 5% Cirugía aórtica
Norris y cols 168 5% 5% 4% 0% 16% 17% 1% 0% Cirugía aórtica, estudio doble ciego
AG, anestesia general; AR, anestesia regional; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; IM, infarto de miocardio.
*Cualquier aplicación epidural incluida en el grupo de anestesia regional.