Miller Anestesia

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el seguimiento, la reparación endovascular (en pacientes aptos para
la reparación abierta) no lograba una ganancia en años de vida
ajustados según la calidad al año de la cirugía, sólo aportaba benefi-
cios de supervivencia marginales y se asociaba a un incremento
notable de los coste . Los resultados de la reparación endovascular
en el ensayo DREAM son comparables a las observaciones de una
base de datos de una práctica habitual a gran escala (registro EUROS-
TAR) y parecen generalizables a la práctica clínica habitua .
Ensayo EVAR-1
En el ensayo EVAR-1 se distribuyeron al azar a 1.082 pacientes (Reino
Unido) con aneurismas de aorta abdominal mayores de 5,5cm,
mayores de 60 años y considerados aptos para la reparación abierta
para someterse a una reparación endovascular o abierta. El criterio
de resultados primario fue la mortalidad por cualquier etiología y los
criterios secundarios fueron la mortalidad asociada al aneurisma, las
complicaciones postoperatorias, la calidad de vida asociada a la salud
y los costes hospitalarios. La mortalidad quirúrgica (a los 30 días) fue
del 1,7% en el grupo de reparación endovascular y del 4,7% en el
grupo de reparación abiert lo que se corresponde bien con los
resultados del ensayo DREA Las intervenciones secundarias
(30 días) fueron más frecuentes en pacientes sometidos a una repa-
ración endovascular (9,8% frente al 5,8% . Tras un seguimiento de
4 años, no se apreciaron diferencias en la mortalidad por cualquier
etiología entre los grupos (26%para la reparación endovascular frente
al 29% para la abierta a pesar de los beneficios postoperatorios
iniciales de la primer . La mortalidad asociada al aneurisma a los
4 años fue menor en el grupo de reparación endovascular (4% frente
al 7% y concordante con el beneficio en la mortalidad quirúrgica.
La frecuencia global de complicaciones (41% frente al 9%) y de rein-
tervenciones (20% frente al 6%) fue menor en el grupo de reparación
abierta. En un 2,7% de los pacientes que iban a someterse a una
reparación endovascular fue necesario reconvertir a una reparación
abierta durante el período de seguimiento. No se apreciaron diferen-
cias clínicamente relevantes en la calidad de vida asociada a la salud.
Los costes hospitalarios fueron aproximadamente un tercio más altos
para la reparación endovascular.
Ensayo EVAR-2
El ensayo EVAR-2 se diseñó para comparar la reparación endovas-
cular frente a una estrategia no intervencionista en pacientes que
se consideraron inadecuados para la reparación abierta de un
aneurisma de aorta abdominal. Se distribuyeron al azar a 338 pa­
cientes (Reino Unido) con aneurismas de aorta abdominal supe-
riores a 5,5 cm de diámetro, mayores de 60 años y que no se
consideraron aptos para la reparación abierta por presentar enfer-
medades asociadas, para someterse a una reparación endovascular
o a una actitud no intervencionista. Todos los pacientes recibieron
el mejor tratamiento médico de sus procesos patológicos asociados.
Los criterios de resultados primarios y secundarios fueron losmismos
que para el ensayo EVAR-1. La mortalidad quirúrgica (30 días) del
grupo endovascular fue del 9 notablemente superior a la des-
crita en el EVAR-1. La mortalidad global a los 4 años fue del 64%
y no se apreciaron diferencias entre el grupo endovascular y sin
intervención en la mortalidad asociada al aneurisma o la mortali-
dad por cualquier etiologí Aunque se produjeron más muertes
por rotura del aneurisma en el grupo sin intervención, la elevada
mortalidad inicial del grupo endovascular explicaba que no exis-
tiesen diferencias en la mortalidad tardía. Los autores llegaron a la
conclusión de que la reparación endovascular no mejoraba la su-
pervivencia comparado con una actitud no intervencionista, tenía
poco efecto sobre la calidad de vida asociada a la salud y se aso-
ciaba a una necesidad de monitorización continuada y de reinter-
vención, con costes notablemente superiore La mortalidad
intrahospitalaria de los pacientes de máximo riesgo que van a so-
meterse a la reparación endovascular de un aneurisma de aorta
puede ser menor en Estados Unidos que la descrita en el estudio
EVAR-2, lo que sugiere que no se debería negar la opción de la
reparación endovascular a los enfermos de alto riesg
Estos ensayos europeos ya completados, y los que se están
realizando en este momento en Estados Unidos, ayudarán a com-
prender y mejorar la aplicación de las reparaciones endovasculares
y abiertas para los aneurismas de aorta abdominal.
Revascularización
de la extremidad inferior
La insuficiencia arterial de la extremidad inferior, o arteriopatía peri-
férica, es un proceso frecuente que afecta a más de 10 millones de
pacientes en Estados Unidos, y su incidencia aumenta anualment
Como los pacientes con arteriopatía periférica de la extremidad
inferior suelen estar asintomáticos o manifiestan síntomas distintos
de la claudicación intermitente clásica, se desconoce la prevalencia
verdadera de esta enfermedad. En un estudio de base poblacional
sobre individuos de 55 años o más, la prevalencia de arteriopatía
periférica fue del 19,1% (16,9% en varones y 20,5% en mujeres
La prevalencia de esta afección en los centros de salud de Estados
Unidos es alta (29%) y a menudo pasa desapercibida (44% . La
arteriopatía de la extremidad superior también existe, pero es mucho
menos frecuente que la afectación del miembro inferior.
La aterosclerosis es la causa más frecuente de arteriopatía
periférica. Los factores de riesgo para aterosclerosis de la extremi-
dad inferior son los mismos que en otros lechos vasculares y son
edad avanzada, sexo masculino, hipertensión, tabaquismo, hiperli-
pidemia y diabetes. La aterosclerosis infrainguinal puede afectar a
la arteria femoral, a la poplítea y a cualquiera de las arterias infra-
poplíteas. La arteria femoral superficial es la más afectada por la
aterosclerosis grave por debajo del ligamento inguinal. Las causas
no ateroscleróticas de arteriopatía periférica son embolias, trom-
boangitis obliterativa (enfermedad de Buerger), arteritis inmunita-
ria, arteritis por radiación, arteritis de células gigantes, enfermedad
quística adventicial, displasia fibromuscular y homocisteinemia.
Como ya se ha comentado, la arteriopatía periférica es un
indicador sólido de aterosclerosis generalizada y es un marcador
de riesgo de otros trastornos vasculares, como AC, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad aneurismática. Por ejemplo, los
pacientes que tienen una AC y una arteriopatía periférica conco-
mintantes muestran una prevalencia mayor de afectación coro­
naria trivaso que los pacientes con coronariopatía de forma
exclusiv Además, más del 20% de los pacientes con arteriopatía
periférica tiene una estenosis de la arteria carótida del 70% o supe-
rio Está bien demostrado que los pacientes con arteriopatía
periférica tienen un riesgo mayor de morbimortalidad cardiovas-
cular frente a los individuos sin dicha afecció . Este aumento
del riesgo cardiovascular puede no estar relacionado totalmente
con la aterosclerosis, ya que estos pacientes pueden padecer un
estado protrombótico secundario a la activación plaquetari y
una prevalencia elevada de estados de hipercoagulabilidad de dis-
tintos tipo En la se representa la evolución natural
de la arteriopatía periférica aterosclerótica del miembro inferior.
Oclusión arterial aguda
La oclusión arterial periférica aguda se debe sobre todo a embolias
y trombosis. Los seudoaneurismas, que se producen durante inter-
venciones cruentas en las que se canula la arteria femoral, son una
causa mucho menos frecuente de isquemia aguda. La inmensa
mayoría de los émbolos a la extremidad inferior se originan en el
corazón y las causas más frecuentes son la fibrilación auricular
intermitente y el infarto de miocardio. Aunque la cardiopatía
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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