Miller Anestesia

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(con nitroglicerina o nitroprusiato sódico) de forma selectiva
durante el despliegue del injerto-endoprótesis.
Tratamiento anestésico
Se han descrito técnicas de anestesia loca , regiona y genera
para llevar a cabo la reparación aórtica endovascular poco después
de su introducción. Son varias las técnicas regionales que se han
empleado, como bloqueos paravertebrales, anestesia raquídea, anes-
tesia raquídea continua, anestesia epidural y anestesia combinada
raquídea y epidural. La anestesia general se empleaba en general
con los dispositivos de primera generación porque los tiempos
quirúrgicos solían ser prolongados. A medida que los centros han
ido adquiriendo experiencia con los dispositivos de nueva genera-
ción, se ha conseguido reducir el tiempo de la intervención y cada
vez se emplean con más frecuencia técnicas locales y regionales,
sobre todo con sedación intravenosa. Se ha descrito una técnica de
sedación con dexmedetomidina y anestesia loca A pesar de los
avances de la técnica y de la viabilidad clara de la anestesia regional
y local, estas técnicas no han logrado todavía una aceptación gene-
ralizada a gran escala. Un análisis de los datos sobre los tipos de
anestesia a partir del registro EUROSTAR (5.557 reparaciones
endovasculares de aneurismas de la aorta infrarrenal) describía el
uso de anestesia local, regional y general en el 6%, el 25% y el 69%
de los pacientes, respectivament El estudio sobre la influencia
del tipo de anestesia en el pronóstico a partir de los datos del
EUROSTAR indica que el uso de anestesia regional o local puede
disminuir la duración del ingreso en la UCI, la duración del
ingreso hospitalario y las complicaciones precoce . Un análisis
posterior de los pacientes de alto riesgo de este registro señala que
la anestesia local o regional pueden aportar cierto beneficio en
cuanto a la mortalida Un análisis retrospectivo de 229 repara-
ciones endovasculares de aneurisma de aorta abdominal con anes-
tesia local y sedación intravenosa o anestesia general puso de
manifiesto índices similares de morbilidad cardíaca y pulmona
Se ha descrito una disminución de las necesidades de líquidos
intraoperatorio y del soporte vasopreso con la anestesia
local. Dada la naturaleza retrospectiva de estos estudios y el impor-
tante sesgo de selección en relación a la asignación de la técnica
anestésica, es prematuro elaborar recomendaciones acerca del uso
de anestesia local, regional o general. Igual que sucede durante la
reparación aórtica abierta, posiblemente sea más importante de
cara al pronóstico global mantener la perfusión y la función de los
órganos vitales mediante el establecimiento de una hemodinámica
perioperatoria estable que el tipo de técnica anestésica elegido.
Yo suelo optar por una anestesia general para la reparación
aórtica endovascular en pacientes que necesitan una disección
inguinal amplia o cualquier grado de disección retroperitoneal y en
los casos de reparaciones complejas, en las que resulta más probable
tener que reconvertir la técnica a una reparación abierta. Una técnica
equilibrada con fármacos de acción relativamente breve optimiza al
máximo la flexibilidad del tratamiento. Las necesidades de opiáceos
suelen ser mínimas (2-4mg/kg de fentanilo) y el dolor postoperato-
rio se controla con facilidad. Se debería disponer de esmolol, ni­
troprusiato sódico, nitroglicerina y fenilefrina, administrándolos
cuando sea preciso para mantener una situación hemodinámica
adecuada. La anestesia epidural y raquídea se emplea de forma selec-
tiva en función de las preferencias del paciente y el cirujano.
La colocación de un catéter en la arteria radial debería cons-
tituir una rutina en todas las reparaciones endovasculares aórticas.
Se debería elegir el lado derecho, porque puede ser necesario colocar
un catéter percutáneo en la arteria braquial izquierda para la an­
giografía aórtica. La monitorización mediante un catéter venoso
central y en la arteria pulmonar no debería constituir un elemento
de rutina. Se recomienda colocar dos catéteres intravenosos perifé-
ricos de calibre ancho. Aunque las pérdidas sanguíneas y las nece-
sidades de líquidos no suelen ser excesivas, existe un riesgo real de
pérdidas de sangre rápidas. La probabilidad de rotura aórtica aguda
obliga a disponer de líquidos, sangre y dispositivos para infusión
rápida. La sonda vesical es necesaria en la mayor parte de las inter-
venciones. La monitorización de la diuresis puede ayudar a orientar
la fluidoterapia, sobre todo cuando se emplean volúmenes elevados
de solución de lavado heparinizada y material de contraste radio-
lógico, y cuando se administran diuréticos (es decir, manitol o furo-
semida). La finalidad de la fluidoterapia debería ser mantener la
normovolemia. A menudo se administra una infusión de bicarbo-
nato isotónico en los pacientes con disfunción renal para disminuir
la incidencia de nefropatía por contrast . Con frecuencia es nece-
sario calentar al paciente mediante métodos activos para prevenir
la hipotermia, sobre todo durante intervenciones prolongadas.
Las reparaciones endovasculares que afectan a la aorta torácica
descendente necesitan una preparación y una monitorización adicio-
nales. Estas intervenciones se suelen realizar en el quirófano con anes-
tesia general. Aunque los dispositivos de última generación tienen
mucha menos tendencia a la migración del injerto al desplegarlos,
durante esta fase se suele emplear hipotensión (hasta alcanzar una
presión arterial sistólica 100 mmHg) inducida con fármacos (nitro-
prusiato sódico o nitroglicerina). La monitorización mediante ETE se
utiliza con frecuencia y puede resultar de suma utilidad para identifi-
car las zonas de apoyo proximal y distal del injerto-endoprótesis, los
puntos de entrada y de salida de las disecciones, las luces verdaderas
y falsas y la exclusión del aneurisma. Aunque los trabajos publicados
sobre reparaciones endovasculares de la aorta torácica descendente
son escasos, se han descrito defectos neurológicos compatibles con
una isquemia medula . Los factores de riesgo más importantes
parecen ser la reparación de un aneurisma de aorta abdominal con-
comitante o previa y la exclusión de un segmento torácico largo de la
aort La hipotensión postoperatoria también puede influi . Se
han descrito casos de paraplejía tardía a los 10 meses de la reparación
endovascular de aneurismas de aorta torácic . El drenaje del LCR
revierte de forma demostrada las deficiencias neurológicas de apari-
ción tardía tras la reparación endovascular de un AA lo que
ha llevado a algunos centros a realizar este drenaje perioperatorio del
LCR en todos los pacientes de alto riesg . La monitorización
intraoperatoria de los potenciales evocados raquídeos y la oclusión
temporal con globo (15 minutos) de la aorta torácica antes de des-
plegar el injerto-endoprótesis son métodos para valorar el riesgo de
que el paciente padezca una isquemia medula .
Endofugas
La incapacidad de lograr o mantener la exclusión completa del saco
aneurismático respecto del flujo de sangre arterial, la denominada
endofuga, es una complicación específica de la reparación endovas-
cular de la aorta. El temor es que cualquier presurización del saco
aneurismático (es decir, endotensión) pueda asociarse a un aumento
de tamaño con rotura del aneurisma. Las endofugas se pueden detec-
tar mediante arteriografía, tomografía computarizada, resonancia
magnética y ecografía dúplex. Un sistema de clasificación desarro-
llado para las endofugas distingue cuatro tipo . Las endofugas de
tipo I se producen cuando existe un sellado inadecuado entre el
injerto-endoprótesis y la pared aórtica en los puntos de anclaje proxi-
mal o distal. La endofuga de tipo II se produce cuando existe un
llenado retrógrado del saco aneurismático a partir de las arterias
intercostales, lumbares, mesentéricas inferiores o testiculares per-
meables. La endofuga de tipo III se relaciona con un fallo estructural
del injerto-endoprótesis que permite que la sangre fluya directamente
hacia el saco aneurismático. Este fallo estructural puede deberse a
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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