Miller Anestesia

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catéteres venosos centrales no siempre son útiles en los casos con-
vencionales, se debería plantear la monitorización de la presión
venosa central en pacientes con una disfunción renal importante,
en los que se debe monitorizar con cuidado la volemia, y en pacien-
tes con una alteración significativa de la función ventricular o con
insuficiencia cardíaca congestiva. En estos casos, la monitorización
con un catéter de arteria pulmonar puede ser útil, aunque dado el
riesgo relativamente bajo de pérdida de sangre y pérdida de líquidos
hacia el tercer espacio durante las intervenciones vasculares de la
extremidad inferior, el catéter de la arteria pulmonar suele reser-
varse para pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva activa o
angina inestable. Ya hemos descrito los criterios que empleamos
para indicar la monitorización hemodinámica cruent Como se
ha comentado antes, la monitorización computarizada del segmento
ST es útil para controlar la isquemia miocárdica.
Anestesia regional o general
Todavía se sigue discutiendo cuál es el régimen de anestesia intrao-
peratoria y de analgesia postoperatoria más adecuado para los
pacientes de alto riesgo que van a someterse a cirugía vascular. La
preocupación por la calidad y el incremento de los costes de la asis-
tencia perioperatoria han movido a los clínicos a establecer estánda-
res terapéuticos que sean seguros y eficientes al mismo tiempo. Las
complicaciones postoperatorias después de la cirugía vascular son
habituales y afectan de forma negativa a la evolución clínica y al
consumo de recursos. Se pueden mejorar los resultados clínicos y
disminuir el consumo de recursos médicos en los pacientes que se
van a someter a cirugía vascular mediante la instauración de un
régimen de anestesia y analgesia concreto Si fuese posible
lograr este objetivo, la selección del régimen anestésico y analgésico
resultaría sumamente beneficiosa para los pacientes, los proveedores,
los pagadores y la sociedad en general.
Desde hace años se viene debatiendo la idoneidad de la anes-
tesia regional o de la general para la cirugía vascular, pero sólo en la
última década se han realizado ensayos clínicos aleatorizados pros-
pectivos bien diseñados. Los primeros ensayos no aleatorizados mos-
trabanuna tendencia a sufrir sesgos notables, ya quemuchosmédicos
tenían la idea infundada de que la anestesia regional era más segura
para los pacientes con patología cardíaca o pulmonar avanzada.
Incluso los estudios prospectivos deben ser interpretados con pru-
dencia, ya que muchos de ellos adolecen de deficiencias de diseño y
metodología, como poblaciones de pacientes heterogénea
falta de estandarización o de control de los tratamientos periopera-
torio uso de modalidades no equivalentes para
aliviar el dolor postoperatori y posibles sesgos del
investigado Debería sabersequemuchos ensayos
clínicos han tratado de optimizar la prestación y el control de las
técnicas anestésicas, lo que puede enmascarar los verdaderos riesgos
asociados al anestésico. Un ejemplo de ello es el control hemodiná-
mico estricto, los umbrales para la transfusión y los regímenes de
analgesia postoperatoria que se han empleado en los ensayos clíni-
co . El médico debe saber además que el índice global de com-
plicaciones descrito en los ensayos clínicos puede parecer muy alto,
pero esto se puede explicar por la vigilancia intensiva que se suele
emplear en los ensayos clínicos. En general, a menudo es mejor elegir
la técnica de anestesia y analgesia con la que el personal de un centro
concreto esté más familiarizado porque, por ejemplo, la falta de
familiaridad y el control inadecuado de los catéteres epidurales
puede ocasionar complicaciones graves. Mi hipótesis personal es que
el factor más importante para mejorar el pronóstico tras la cirugía
vascular es la optimización global del tratamiento perioperatorio,
más que la selección del anestésico o el analgésico.
En ocasiones es posible completar las intervenciones quirúr-
gicas, como la embolectomía y la reparación de un seudoaneurisma
femoral, con anestesia local y sedación intravenosa. Dado que existe
la posibilidad de que estas intervenciones puedan ampliarse hacia
una reconstrucción arterial más cruenta, debería considerarse una
anestesia regional o general antes de comenzar la intervención para
evitar una reconversión no planificada a una anestesia general.
En algunas situaciones, es preferible una técnica de anestesia
(regional o general) sobre otra. El paciente puede mostrar preferen-
cia por una técnica u otra por diversos factores. Deberían evitarse
las técnicas regionales en los pacientes que no colaboran, dementes
o que no pueden permanecer tumbados. Puede resultar difícil intro-
ducir la aguja o el catéter en pacientes con una malformación grave
de la columna o instrumentación raquídea previa. Las infecciones
locales, la patología neurológica que afecta a la parte inferior del
cuerpo, y los fármacos que modifican la hemostasia deben conside-
rarse, en mayor o menor grado, una contraindicación para la anes-
tesia regional. Es frecuente que la población que se va a someter a
una cirugía vascular reciba tratamiento con anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios, lo que a menudo impide la realización
de técnicas raquídeas o epidurale . Las hemorragias sintomáticas
en el interior del neuroeje (hematoma raquídeo o epidural) son una
complicación potencialmente devastadora que podría dar lugar a
lesiones neurológicas permanentes. Yo considero que la anticoagu-
lación preoperatoria con heparina o warfarina y cualquier trata-
miento trombolítico representa una contraindicación para la
anestesia raquídea y epidural. Los pacientes en los que se acabe de
suspender la administración de estos fármacos deben valorarse
de forma individualizada antes de realizar técnicas neuroaxiales. El
anestesista debe tener en cuenta el fármaco empleado, el tiempo de
suspensión, el estado de la coagulación en dicho momento y la
administración simultánea de fármacos que modifiquen la hemos-
tasia. La realización de técnicas regionales durante la heparinización
sistémica intraoperatoria no parece representar un riesgo impor-
tant . Aunque se ha recomendado suspender la cirugía cuando
sale sangre por la aguja neuroaxial, esta recomendación no cuenta
con respaldo suficient . Es mucho más importante conocer la
recomendación de no retirar los catéteres epidurales hasta que se
han suspendido los anticoagulantes durante el postoperatori . El
uso y las indicaciones de la heparina de bajo peso molecular siguen
aumentando y existen datos que sugieren un riesgo significativo de
hematoma raquídeo o epidural cuando se combinan técnicas regio-
nales con estos fármaco . Las recomendaciones actuales indican
que se deben retrasar las técnicas regionales al menos 12-24 horas
tras la última dosis de heparina de bajo peso molecula . La utili-
zación de antiagregantes es un tema complejo y es importante
recordar las diferencias farmacológicas entre los fármacos cuando
se desean emplear técnicas regionale Aunque en algunos
centros controlan de rutina el tiempo de hemorragia en los pacien-
tes que han tomado ácido acetilsalicílico en los 7 días previos a la
realización de una técnica de anestesia regional programada, no
existen pruebas de que el tiempo de hemorragia resulte útil en este
cas En general, cuando se desea una técnica regional en un
paciente con cualquier duda sobre una anomalía de la coagulación,
se opta por la anestesia raquídea con la aguja de menor diámetro
posible antes que por la anestesia epidura . Todos los especialistas
deberían revisar un exhaustivo informe de consenso sobre anestesia
neuroaxial y anticoagulación que se ha publicad .
Dados los riesgos relativos asociados a la anestesia neuroaxial
en pacientes sometidos a anticoagulación o tratamiento trombolí-
tico, algunos especialistas defienden una práctica más generalizada
de bloqueos de nervios periféricos, como los nervios ciático, femoral,
poplíteo y del tobillo (v. cap. 42). Las técnicas continuas con catéter
permiten conseguir una anestesia intraoperatoria y analgesia posto-
peratoria. Recientemente se ha introducido en la práctica clínica el
estudio con ecografía de alta resolución de las estructuras nerviosas,
la guía mediante electrodos percutáneos y el uso de catéteres esti-
muladores. Los bloqueos nerviosos periféricos probablemente se
asocien a menos efectos secundarios sistémicos y del neuroeje, pero
se dispone de poca información clínica en la población de cirugía
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