Miller Anestesia

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realización de una arteriografía para determinar la gravedad y la
localización anatómica de la oclusión. La angioplastia o la terapia
trombolítica pueden llevarse a cabo durante la angiografía. La trom-
bólisis intraarterial constituye a menudo la intervención inicial para
tratar de desenmascarar la lesión responsable del cuadro de oclusión.
Es frecuente programar a los pacientes para que se sometan a una
cirugía de derivación de la extremidad inferior al día siguiente, en
función de los resultados de la valoración del flujo sanguíneo en la
extremidad inferior. La administración frecuente de heparina y trom-
bolíticos tiene implicaciones importantes para el anestesista, ya que
la anestesia regional no es una opción idónea en los pacientes anti-
coagulados. La morbimortalidad es alta en esta población de pacien-
tes, sobre todo en los que necesitan una cirugía important .
Oclusión arterial crónica
La insuficiencia arterial crónica suele ser secundaria a una ateroscle-
rosis de larga evolución en la que la luz arterial de la extremidad
inferior se va estenosando de forma progresiva por la placa ateroscle-
rótica. Cuando la estenosis se aproxima a la oclusión total, la notable
reducción del flujo de sangre determina la oclusión trombótica. Suele
existir una estenosis con repercusión hemodinámica o una oclusión
completa de los vasos de la extremidad inferior, con síntomas poco
importantes o incluso asintomática. El desarrollo de vasos colaterales
alrededor de un segmento arterial estenosado u ocluido suele impedir
que aparezcan síntomas clínicos hasta que existen múltiples oclusio-
nes en los vasos principales. Por tanto, la mayor parte de los pacientes
con arteriopatía periférica estarán asintomáticos. Los pacientes sinto-
máticos suelen presentar una claudicación intermitente leve, que con-
siste en la aparición de dolor o fatiga de los músculos de la extremidad
inferior asociada al esfuerzo y que se alivian con el reposo. El dolor
suele afectar al grupo muscular distal a la localización de la insufi-
ciencia arterial. Cuando progresa la enfermedad, puede desarrollarse
una claudicación intermitente discapacitante grave o dolor en reposo,
que se denomina isquemia crítica del miembro.
Las pruebas incruentas, como el índice maléolo-braquial
(IMB), son la referencia clínica para demostrar la existencia y gra-
vedad de la arteriopatía periférica. El IMB se determina dividiendo
la presión sistólica en el tobillo por la presión sistólica braquial. Su
valor normal oscila entre 1,0-1,1; un valor inferior a 0,9 indica una
arteriopatía proximal al punto de medida. El IMB permite estimar
el grado de insuficiencia arterial; la claudicación aparece cuando
los índices oscilan entre 0,3 y 0,9, la claudicación discapacitante o
dolor en reposo se asocia a índices inferiores a 0,5 y las gangrenosas
cuando el índice es inferior a 0,
Uno de los aspectos más importantes de la arteriopatía peri-
férica es que constituye un marcador sumamente sólido de morta-
lidad precoz. El riesgo de amputación es mucho menor que el riesgo
de muerte en los pacientes con arteriopatía periféric . Un IMB
bajo es un factor pronóstico importante de progresión de la enfer-
meda pero también es uno de los factores de riesgo más
sólidos de mortalidad por cualquier etiologí . La claudicación se
asocia a un índice de mortalidad elevad , aunque es relativamente
benigna en cuanto al pronóstico de la extremidad inferior .
Tratamiento quirúrgico
Los tratamientos aceptados para la arteriopatía de la extremidad
inferior abarcan opciones quirúrgicas y conservadoras. Entre estas
últimas están la modificación del estilo de vida y de los factores de
riesgo, programas de ejercicio y tratamientos farmacológicos. Las
opciones quirúrgicas pueden ser modalidades endovasculares per-
cutáneas y la reconstrucción quirúrgica. Las técnicas endovascula-
res abarcan tratamientos muy establecidos, como la trombólisis
intraarterial, la embolectomía mediante catéter con globo, la angio-
plastia transluminal con globo y la angioplastia con colocación de
endoprótesis, así como tecnologías más recientes, como los nuevos
globos de angioplastia, los sistemas de aterectomía y angioplastia
con láser, la crioterapia y la colocación de endoprótesis de nitinol
y recubiertas de fármaco Los procedimientos quirúrgicos con-
sisten en endarterectomía, injertos de derivación (primaria o de
revisión) y amputaciones.
La reconstrucción arterial de la extremidad inferior se realiza
tanto para la claudicación grave discapacitante como para la isque-
mia crítica del miembro (rescate del miembro). La elección del
abordaje quirúrgico depende principalmente de la localización y
distribución de las oclusiones arteriales. Existen varias opciones
quirúrgicas para los pacientes con insuficiencia arterial de la extre-
midad inferior. La derivación femoropoplítea con un injerto
de vena safena mayor autólogo (invertido) suele ser la técnica de
elección cuando se produce una oclusión distal al ligamento ingui-
nal. Los índices de permeabilidad del injerto con este tratamiento
alcanzan el 59% a los 5 años y el 38% a los 10 años. La vena safena
puede emplearse in situ (no invertida), pero esta técnica resulta
más exigente y obliga a resecar las válvulas para asegurar un flujo
adecuado. La vena umbilical humana y los injertos de politetrafluo-
roetileno se pueden emplear cuando no se dispone de un injerto
de vena safena autóloga, algo que se produce con frecuencia si el
paciente se ha sometido con anterioridad a una derivación de la
arteria coronaria o de la extremidad inferior. Las venas cefálica y
basílica de la extremidad superior se utilizan a veces como injertos.
Obtener una vena de la extremidad superior tiene unas implica-
ciones evidentes para la colocación de catéteres intravenosos y para
la administración de anestesia regional.
Una alternativa, considerada como una intervención menos
estresante, en los pacientes con patología aortoilíaca que no se con-
sideran candidatos a la derivación aortobifemoral por problemas
médicos concomitantes podría ser una intervención extraanatómica
(derivación axilofemoral o femorofemoral). La reconstrucción arte-
rial distal con derivación a los vasos tibiales, peroneos o pedios se
realiza casi de forma exclusiva para salvar el miembro. Los injertos
protésicos muestran un índice de fracasos muy elevado y se debe
intentar por todos los medios obtener una vena autóloga adecuada.
Preparación y monitorización preoperatoria
Ya hemos comentado la valoración y optimización preoperatoria
del riesgo cardíaco (v. también caps. 24 y 25). Resulta extremada-
mente importante administrar los fármacos respiratorios y cardía-
cos que recibe el paciente de forma crónica la mañana de la
intervención. Es particularmente importante mantener el trata-
miento crónico con betabloqueantes, ya que su interrupción brusca
puede asociarse a una morbilidad significativa. El tratamiento
actual, reciente o esperable de fármacos que modifican la hemos-
tasia debería establecerse y comentarse con el equipo quirúrgico.
En la mayoría de los casos se debería mantener el tratamiento
antiagregante con ácido acetilsalicílico. La interrupción preopera-
toria de otros antiagregantes, como los derivados de tienopiridinas,
debe realizarse de forma individualizada.
En la monitorización para la revascularización arterial de la
extremidad inferior debe constar un catéter intraarterial que permita
una monitorización continua de la presión arterial para optimizar
la perfusión de las arterias coronarias y del injerto de la extremidad
inferior, además de permitir obtener muestras para los estudios
diagnósticos de laboratorio. Normalmente, se coloca una sonda
vesical porque la intervención puede prolongarse y la diuresis puede
resultar útil para valorar la volemia y el gasto cardíaco. Aunque los
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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