Miller Anestesia

1794 / 2894

en este ensayo no alcanzó significación estadística hasta haber trans-
currido 3 años desde la cirugía. El European Asymptomatic Carotid
Surgery Trial, que es el más amplio realizado hasta el momento, repro-
dujo en gran medida los resultados del Asymptomatic Carotid Athe-
rosclerosis Study, pero en un entorno algo más práctic En este
ensayo se verificó que los pacientes con una estenosis carotídea asin-
tomática (≈70%) en la ecografía tratados mediante una endarterecto-
míainmediatajuntoatratamientomédicomostrabanunadisminución
del riesgo de ictus a los 5 años en comparación con los pacientes que
sólo recibieron tratamiento médico (6,4% frente al 11,8%). Es impor-
tante destacar que la mitad de este beneficio a los 5 años se correspon-
día con ictus mortales o incapacitantes.
Aunque los ensayos aleatorizados de referencia han definido
con claridad a los individuos con probabilidades de beneficiarse de
una endarterectomía carotídea (y han marcado las referencias para
el desarrollo de líneas de actuación prácticas basadas en pruebas en
todo el mundo), se ha sugerido que el incremento significativo de
endarterectomías carotídeas realizadas en la última década puede
deberse en parte a la extrapolación de los resultados de los ensayos
a pacientes y situaciones que no estaban contemplados de forma
directa en los mismo Por ejemplo, en el North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial y en el Asymptomatic
Carotid Atherosclerosis Study sólo participaron pacientes menores
de 80 años, y se seleccionaron en ambos casos de forma cuidadosa
los centros y los cirujanos participantes para optimizar los resulta-
dos de la cirugía. Además, en el análisis de subgrupos del Asymp-
tomatic Carotid Atherosclerosis Study no se pudo demostrar un
beneficio significativo en las mujere . Con la introducción de una
segunda modalidad de tratamiento intervencionista como la angio-
plastia carotídea percutánea con colocación de endoprótesis (que se
comenta más adelante), este tema se ha vuelto aún más complejo.
Morbilidad y mortalidad perioperatorias
Aunque los ensayos aleatorizados que se acaban de mencionar han
demostrado un efecto protector de la endarterectomía carotídea
sobre el ictus homolateral, entre los determinantes fundamentales
de beneficio para cualquier paciente deben estar el índice de episo-
dios perioperatorios y la supervivencia a largo plazo esperable. La
tasa de complicaciones perioperatorias de la endarterectomía caro-
tídea necesita ser muy baja (≈3% o inferior) para mantener los
efectos beneficiosos de la cirugía sobre el tratamiento médic . En
una revisión sistemática de 51 estudios (1980 a 1995) se mencionó
una mortalidad global del 1,6% con un riesgo de ictus o muerte del
5,6% después de una endarterectomía carotídea para la estenosis
carotídea sintomátic Otra revisión sistemática de 25 estudios
(1980 a 1995) describió una mortalidad a los 30 días del 1,3% para
la estenosis asintomática y del 1,8% para la estenosis sintomátic .
El riesgo global de ictus o muerte fue del 3,4% para la estenosis
asintomática y del 5,2% para la sintomátic . La incidencia de ictus
perioperatorio es máxima en pacientes en los que se diagnostica un
ictus, menor en pacientes con ataques isquémicos transitorios y
mínima en pacientes asintomáticos. Las deficiencias neurológicas
son más frecuentes en los pacientes con una hipertensión preope-
ratoria mal controlada o en pacientes con hipertensión o hipoten-
sión postoperatoria. Más de la mitad de estas deficiencias aparecen
una vez que han transcurrido más de 4 horas después de la cirugía.
La incidencia de IM perioperatorio en pacientes que van a some-
terse a una endarterectomía carotídea oscila entre el 0 y el 4
El IM es la principal causa de mortalidad perioperatoria y tardía
después de la endarterectomía carotídea. En trabajos recientes se
sugiere la posibilidad de llevar a cabo con seguridad una endarte-
rectomía carotídea en pacientes muy ancianos y en aquéllos consi-
derados de alto riesgo, porque la frecuencia combinada de ictus o
muerte serán comparables a las descritas en ensayos aleatorizados
(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial y
Asymptomatic Carotid Artery Study .
Valoración preoperatoria
Como se comentó antes, la valoración adecuada de los pacientes con
una arteriopatía oclusiva debe tener en consideración la naturaleza
sistémica y progresiva de la aterosclerosis. La AC es frecuente en
pacientes que van a someterse a una endarterectomía carotídea y es la
principal causa de muerte precoz y tardí Hertzer y cols. realiza-
ron angiografías coronarias a 506 pacientes programados para una
endarterectomía carotídea y detectaron una AC grave corregible en el
28%. A pesar de la incidencia elevada conocida de AC en pacientes
que van a someterse a una endarterectomía carotídea, no suele ser
preciso realizar estudios preoperatorios para valorar la función mio-
cárdica o el riesgo de isquemia. Las excepciones a esta norma serían
los pacientes con una angina inestable, un IM reciente con datos de
isquemia enprogresión, una insuficiencia cardíaca congestiva descom-
pensada y una valvulopatía significativa. Los estudios especializados
no se consideran adecuados para la mayoría de los pacientes progra-
mados para una endarterectomía carotídea, salvo que pueda modifi-
carse el plan quirúrgico, mejorarse el tratamiento perioperatorio o
disminuirse la mortalidad. Este abordaje se basa en el razonamiento
siguiente. En primer lugar, los ensayos aleatorizados han establecido
de forma definitiva que la endarterectomía carotídea puede prevenir
el ictus en pacientes seleccionados adecuadament En
segundo lugar, aunque la angioplastia percutánea con endoprótesis de
la carótida se está convirtiendo en una alternativa adecuada para
algunos pacientes de alto riesg , demomento la técnica de referencia
sigue siendo la endarterectomía carotíde En tercer lugar y a
partir de las dos razones previas, parece poco probable que los resul-
tados de las pruebas especializadas condicionen una cancelación de la
intervención. En cuarto lugar, dado que la monitorización intraopera-
toria y postoperatoria y el tratamiento médico son la norma en todos
los pacientes que van a someterse a una endarterectomía carotídea, es
poco probable que las pruebas especializadas modifiquen el trata-
miento perioperatorio. Por último, no existen pruebas sólidas que
indiquen que las estrategias preoperatorias que pudieran culminar en
una angiografía coronaria, y a la larga en una revascularización coro-
naria, sean adecuadas para los pacientes que van a someterse a una
endarterectomía carotídea, ya que los índices globales de morbimor-
talidad cardíaca perioperatoria son bajos. No se ha demostrado que la
revascularización coronaria profiláctica antes de la cirugía vascular
aórtica o de la extremidad inferior disminuya la mortalidad a corto
plaz . Por tanto, en pacientes con una AC asintomática o estable,
yo considero que lamejor estrategia es llevar a cabo la endarterectomía
carotídea sin pruebas adicionales. Este enfoque no tiene en considera-
ción los beneficios a largo plazo potenciales de una valoración cardíaca
preoperatoria intensiva y en último término de una revascularización
coronaria. Sin embargo, no existen pruebas convincentes de que este
beneficio exista.
Los pacientes con una AC grave y patología oclusiva grave de
la arteria carótida plantean cierto dilema terapéutic porque con
frecuencia no está claro cuál de las dos patologías debería tratarse en
primer luga . En primer lugar debería valorarse la gravedad de la
patología cerebrovascular y coronaria en lo relativo a síntomas clíni-
cos y lesiones anatómicas, y tomar la decisión de realizar un procedi-
miento combinado o escalonado. Un metaanálisis de 16 estudios con
844 pacientes combinados y 920 pacientes intervenidos de forma
escalonada demostró que el abordaje combinado puede asociarse a
un riesgo más alto de ictus o muert El abordaje escalonado, rea-
lizando en primer lugar la endarterectomía carotídea, puede asociarse
a una morbilidad importante de origen cardíaco. Por el contrario,
1794 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV