Miller Anestesia

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Aunque la utilización del drenaje del LCR es una técnica cuya
implantación está generalizada durante la reparación de los AAT, no
está exenta de riesgos. Entre las posibles complicaciones están cefa-
leas, meningitis, fugas crónicas de LCR, hematoma epidural o
medular y hematoma subdural. En cualquier paciente con un déficit
neurológico postoperatorio de la extremidad inferior debería consi-
derarse la posibilidad de patología intramedula . En una reciente
revisión retrospectiva de 230 pacientes sometidos a reparación de un
AAT con drenaje del LCR en el Hospital Johns Hopkins se descri-
bieron ocho hematomas subdurales (3,5% . El drenaje de un
volumen elevado de LCR se interpretó como un factor de riesgo para
su aparición. En seis pacientes se detectaron hematomas subdurales
durante el ingreso hospitalario, con una mortalidad del 67%. Dos pa­
cientes consultaron de forma tardía y en ambos se necesitó un parche
hemático epidural para controlar la fuga crónica del LCR.
La hipotermia es probablemente el método de neuroprotec-
ción más fiable después de la aparición de lesiones isquémicas. Al
reducir las necesidades de oxígeno aproximadamente un 5% por
cada grado centígrado se consigue duplicar el tiempo de pinza-
miento tolerado mediante enfriamiento, aunque sea leve (34 °C).
Como la disminución del índice metabólico guarda una relación
lineal con la temperatura, una hipotermia moderada o intensa con-
sigue una protección incluso superior. Tanto el enfriamiento
medular sistémico como el regional pueden ser beneficiosos. La
hipotermia sistémica puede lograrse con una circulación extracor-
pórea completa (asociada o no a PCHP o con una derivación
parcia El enfriamiento hasta 30-32 °C con una derivación entre la aurícula izquierda y la femoral combinada con drenaje del
LCR no se asociaba a ninguna secuela neurológica permanente en
una serie de 20 pacientes a pesar de que el tiempo medio de pinza-
miento era relativamente prolongado (≈70 minutos . Mis colabo-
radores y yo hemos aplicado esta técnica con posterioridad en más
de 250 pacientes enfriados hasta 32 °C con una incidencia de para-
plejía del 5%. Aunque se asume cierto riesgo cuando se somete a un
corazón que sigue latiendo a una hipotermia moderada, parece que
los beneficios superan los riesgos. Las arritmias supraventriculares
y ventriculares responden bien a la cardioversión o a un calenta-
miento leve hasta 33-34 °C. El enfriamiento regional de la médula
media con una perfusión fría de la ARM con sangr o cristaloides
consigue una protección importante durante la isquemia medular
en modelos de animales. Dicho enfriamiento regional resulta bene-
ficioso en personas tratadas con infusiones epidurales de suero
salino a 4 ° . Aunque no se realice un enfriamiento activo, resulta
ventajoso permitir que los pacientes se enfríen de forma pasiva
hasta 33-34°C durante la reparación del AAT. El problema que se
plantea con este enfriamiento pasivo es cómo llevar a cabo el reca-
lentamiento después de la reparación. Esto se consigue con mayor
facilidad aplicando una manta de aire forzado en la parte superior del
cuerpo. No se debería calentar de forma activa la región inferior
del cuerpo, porque al recalentar tejido isquémico se incrementan las
necesidades metabólicas, la acidosis y las lesiones isquémicas.
Se han valorado diversos fármacos para intentar disminuir la
incidencia de lesiones medulares isquémicas. Se ha demostrado que
los barbitúricos aportan una protección significativ Los corticoi-
des protegen en los perro , pero en los seres humanos sólo lo
conseguían cuando se combinaban con el drenaje del LC . Los
antagonistas del calcio protegían frente a la isquemia medular según
algunos estudio , pero otros no lo confirmaro . También
se ha investigado el efecto de los antagonistas del receptor N-metil-
d-aspartato, ya que parece que las lesiones isquémicas se relacionan
con un aumento de las concentraciones de aminoácidos excitadores
(sobre todo glutamato), lo que permite un aumento de la permeabi-
lidad frente a los iones calcio y un incremento de las concentraciones
intracelulares de calcio. El dextrorfano (un antagonista no competi-
tivo del receptor de N-metil-d-aspartato) ha logrado resultados pro-
metedores para la isquemiamedula . El magnesio, otro antagonista
del receptor de N-metil-d-aspartato, mejora la recuperación después
de una isquemia medular en modelos de rata y perro tras su admi-
nistración intrateca . La naloxona aporta protección en pacien-
tes con lesiones medulares traumáticas y en un modelo de isquemia
medular en conejos. La naloxona también ha obtenido resultados
prometedores cuando se combinaba con drenaje del LCR en pacien-
tes que iban a someterse a reparación de un AA . La papaverina
intratecal también parece protector , sobre todo cuando se
combina con drenaje del LC . Otros fármacos en estudio son
el levosimendán, el alopurinol, la adenosina, el ziconótido, la proteí­
na C activada y la desferrioxamina. Lamayor parte de estos compues­
tos están todavía en fase de investigación, salvo la utilización de cor­
ticoides y naloxona en unos pocos centros.
Varios grupos han descrito la angiografía medular preopera-
toria en pacientes con AAT. Los motivos por lo que se realiza esta
técnica angiográfica tan cruenta es la identificación exacta de las
arterias intercostales que dan lugar a la ARM, lo que permitirá la
reimplantación dirigida de estos vasos durante la reparación quirúr-
gica y ayudará a prevenir las lesiones medulares. La angiografía inter-
costal selectiva identifica la ARM cuando se detecta una rama
intercostal que gira como una horquilla en dirección cefálica para
entrar al conducto raquídeo y que irriga a una arteria longitudinal en
la línea media (es decir, la arteria raquídea anterior) . La
ARM puede identificarse en el 43-86% de los pacientes estudiados
con una angiografía tradiciona . Se han mencionado índices de
detección más elevados para detectar la localización de la ARM
mediante angiotomografía computarizada y angiorresonancia mag-
nética, y esta última modalidad consigue cifras próximas al 100 .
No se acepta de forma universal la importancia de la reimplan-
tación de las arterias intercostales que irrigan la ARM. Los estudios
clínicos publicados han demostrado que incluso en pacientes en los
que se identifica y reimplanta la ARM, no siempre se consigue preve-
nir la lesión medula . Algunos investigadores han llegado a la con-
clusión de que la localización preoperatoria de la ARM tiene poca
influencia sobre la evolución neurológica tras la reparación del AAT.
En un estudio realizado en mi hospita no se demostraron mejorías
del pronóstico neurológico global tras la angiografía medular preo-
peratoria, pero aportó información relevante sobre el tipo de aneu-
risma, la identificación de la ARM y el pronóstico neurológico. En los
pacientes que iban a someterse a una reparación de un AAT por
aneurismas degenerativos extensos se detectaron lesiones medulares
en 0 de 45 pacientes frente a 10 de 81 pacientes (12%) con o sin iden-
tificación de la ARM, respectivamente. Por el contrario, la identifica-
ción de la ARM carecía de utilidad en los casos de disección aórtica
crónica en expansión, en la que 3 de 20 pacientes (15%) frente a 3 de
49 pacientes (6%) sufrieron lesionesmedulares con o sin identificación
de laARM, respectivamente. Los investigadores plantearon la hipótesis
de que el trombo mural en los aneurismas degenerativos determina la
oclusión de múltiples arterias intercostales y facilita el desarrollo de
conductos colaterales paravertebrales extensos (v. . La iden-
tificación de la ARM permite una reimplantación selectiva con un
éxito uniforme. En los pacientes con una disección crónica, la mayor
parte de las arterias intercostales están permeables, la circulación
colateral es mínima y la reimplantación de una o dos arterias inter-
costales puede resultar insuficiente para irrigar lamédula espinal. Este
concepto de flujo sanguíneo colateral se ha confirmado en estudios
clínicos que demuestran que el pinzamiento de la rama segmentaria
que irriga la ARM durante la reparación de un AAT no produce una
isquemia medular crítica en la mayoría de los paciente . Por tanto,
debe existir un riesgo colateral suficiente, independiente de la ARM,
para que se mantenga la integridad medular.
Es frecuente encontrar deficiencias neurológicas de apari-
ción tardía tras la reparación de un AA En una serie amplia de
2.368 reparaciones de AAT, 93 pacientes (3,9%) manifestaron
Anestesia para la cirugía vascular 1779 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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