Miller Anestesia

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Tratamiento anestésico
Pinzamiento aórtico simple
La cirugía sobre la aorta torácica descendente y toracoabdominal
puede llevarse a cabo sin soporte extracorpóreo (es decir, deriva-
ción del corazón izquierdo o circulación extracorpórea). Se han
publicado series amplias de la técnica de «pinzamiento y sutura»
con resultados relativamente favorables, pero estos casos proceden
de centros con la máxima experiencia clínica y con los tiempos de
pinzamiento más cortos. Los defensores de esta técnica plantean
su sencillez quirúrgica. Sin embargo, deben sopesarse los beneficios
que conlleva evitar la complejidad y las complicaciones de la deri-
vación frente al riesgo isquémico de órganos vitales y de compli-
caciones, como la insuficiencia renal y la paraplejía.
Aparte de la localización y la extensión del aneurisma, la dura-
ción del pinzamiento de la aorta es el determinante independiente
más importante de la paraplejía y el fracaso renal durante la técnica
de pinzamiento y sutura. Una duración del pinzamiento inferior a
20-30 minutos prácticamente no se asocia a casos de paraplejí .
Cuando los tiempos de pinzamiento oscilan entre 30 y 60 minutos
(intervalo vulnerable), la incidencia de paraplejía aumenta desde un
10 a un 90% conforme aumenta el tiempo. Como los tiempos de
pinzamiento se encuentran normalmente dentro de estos límites, o
incluso los superan, suelen emplearse medidas concretas para evitar
las complicaciones isquémicas de órganos terminale Entre ellas
destaca el enfriamiento epidural para proteger la médula, la hipoter-
mia regional para proteger a los riñones y los cortocircuitos mesen-
téricos en línea para disminuir la isquemia viscera .
Cuando se emplea la técnica sencilla de pinzamiento y sutura,
la aplicación de la pinza aórtica determina una hipertensión proxi-
mal importante que exige una intervención farmacológica activa. Las
estrategias terapéuticas se han comentado antes en la sección sobre
la reconstrucciónde la aorta abdominal. Por resumir, sehanempleado
con éxito nitroprusiato sódico e isofluran para controlar la hiper-
tensión proximal asociada al pinzamiento de la parte alta de la aorta.
La actitud más prudente sería reservar el isoflurano para pacientes
con una función miocárdica aceptable. Los vasodilatadores, como el
nitroprusiato sódico, deben emplearse con cuidado, ya que pueden
provocar una hiperperfusión importante de la porción del cuerpo
proximal a la pinza y presiones distales muy bajas. La nitroglicerina
se puede emplear para normalizar la precarga y el llenado cardíaco,
disminuyendo de este modo la tensión sobre la pared ventricular.
Aunque la nitroglicerina no controla bien la hipertensión proximal
cuando se utiliza como fármaco único, resulta muy útil cuando se
combina con nitroprusiato sódico. La actitud terapéutica ante el
despinzamiento ya se ha comentado antes.
Derivación de las cavidades cardíacas izquierdas
Al mantener la perfusión de la mitad inferior del cuerpomediante una
perfusión aórtica distal retrógrada se disminuyen las lesiones isqué-
micas y se mejora el pronóstico, siempre que la presión sea lo bastante
elevada para perfundir los órganos. El métodomás sencillo para lograr
la perfusión aórtica distal consiste en un conducto pasivo o en un
cortocircuito. El cortocircuito de Gott recubierto de heparina se desa-
rrolló para evitar la necesidad de heparinización sistémica y se utiliza
para derivar el flujo de forma pasiva desde el ventrículo izquierdo o la
aorta torácica descendente proximal hasta la aorta distal. Algunos
centros colocan un injerto arterial temporal axilar-femoral para que
actúe como cortocircuito durante el pinzamiento de la aorta.
La derivación parcial, denominada también derivación de las
cavidades cardíacas izquierdas oderivacióndesde la aurícula izquierda
a la arteria femoral, es la técnica de perfusión aórtica distal más
empleada ). Esta técnica permite ajustar el flujo sanguíneo
y en general extrae sangre desde la aurícula izquierda y la devuelve a
la arteria femoral izquierda. Se emplea una bomba centrífuga (Bio-
medicus, Eden Prarie, MN) y no es preciso realizar una hepariniza-
ción sistémica con dosis completas porque el circuito está recubierto
de heparina. La dosis típica de heparina para la derivación parcial
es de 100U/kg. Cuando se aplica esta técnica no se necesita un oxi-
genador, porque sólo se deriva el lado izquierdo del corazón. La
colocación de un sistema de intercambio de calor dentro del circuito
1776 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 52-11Diagrama de una derivación auriculofemoral izquierda. Se canulan la aurícula izquierda y la arteria femoral izquierda y se emplea una bomba
centrífuga con tubos revestidos de heparina. Se puede incorporar al circuito un sistema de intercambio de calor para enfriamiento y recalentamiento.