Miller Anestesia

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procesos en los que es preciso realizar un pinzamiento de la aorta
supracelíaca. Los anestésicos locales epidurales pueden adminis-
trarse más tarde, después de despinzar la aorta, cuando se hayan
estabilizado la situación hemodinámica y el volumen intravascular.
Cuando se emplean catéteres epidurales torácicos bajos o lumbares
altos, el bolo inicial debería limitarse a 6-8ml del anestésico local.
Las dosis adicionales de anestésicos locales se administran mediante
infusión continua a un ritmo de 4-6ml/h, realizando ajustes según
la situación hemodinámica y en función de las necesidades de anes-
tésicos inhalatorios durante la cirugía. Aunque se ha practicado una
reconstrucción programada de la aorta por vía retroperitoneal con
una anestesia epidural sencilla (sin anestesia general no puede
recomendarse esta técnica como procedimiento de rutina.
El despertar de la anestesia se debe llevar a cabo una vez
restablecida la circulación y después de asegurar que la perfusión de
los órganos es la apropiada. Antes de proceder al cierre de la piel
debe alcanzarse una homeostasia hemodinámica, metabólica y de la
temperatura; en caso contrario, los pacientes deben ser trasladados
a la unidad de cuidados intensivos (UCI) intubados y con ventilación
controlada. La extubación no se suele intentar en los pacientes con
tiempos de pinzamiento de la aorta supracelíaca superiores a
30 minutos, en pacientes con una función pulmonar basal deficiente
o en pacientes que han necesitado grandes volúmenes de sangre o
de cristaloides durante la cirugía. Cuando empieza a cerrarse la piel,
se interrumpe la administración de anestésicos inhalatorios, se incre-
menta el óxido nitroso hasta el 70% y se revierte cualquier bloqueo
neuromuscular residual. Después de la inducción se puede colocar
una cánula nasal grande, pero antes de la heparinización sistémica
en todos los pacientes en los que se planifique la extubación en el
propio quirófano. La hipertensión y la taquicardia se controlan enér-
gicamente durante el despertar con fármacos de acción breve, como
esmolol, nitroglicerina y nitroprusiato sódico. Los pacientes se
colocan en posición semisentada, con el cabecero de la camilla
elevado y se interrumpe el óxido nitroso. Si la ventilación espontánea
es adecuada se procede a extubar la tráquea. Algunos centros acon-
sejan extubar a todos los pacientes en la UCI después de alcanzar un
período de estabilidad. En estos casos, sería conveniente una seda-
ción suave con una benzodiazepina, como midazolam.
Control de la temperatura
La hipotermia postoperatoria se asocia a muchos efectos fisiológi-
cos indeseable y puede contribuir a resultados adversos (v.
cap. 38 . La normotermia debería mantenerse antes de practi-
car la incisión en la piel aumentando la temperatura ambiental del
quirófano, aplicando mantas de algodón calientes y calentando los
líquidos intravenosos. Si se produce una hipotermia importante al
principio de la intervención, resultará extremadamente complicado
recuperar la normotermia, y esto puede retrasar el despertar y la
extubación traqueal. Durante la cirugía, todos los líquidos y hemo-
derivados deberían calentarse antes de su administración. Debería
colocarse una manta de aire forzado en la parte superior del cuerpo.
La parte inferior del cuerpo no se debería calentar, ya que esto
podría provocar lesiones en los tejidos isquémicos distales a la pinza
al aumentar sus demandas metabólicas.
Cirugía aórtica toracoabdominal
La reparación abierta de la aorta toracoabdominal se considera, en
términos generales, la intervención quirúrgica más exigente en lo
que respecta al control anestésico y perioperatorio global. La repa-
ración quirúrgica es necesaria para una serie amplia de enfermeda-
des, como aneurismas degenerativos, disección aguda y crónica,
hematomas intramurales, aneurismas micóticos, seudoaneurismas,
úlceras aórticas penetrantes, coartación de aorta y desgarros traumá-
ticos de la aorta. Desde que se reparó el primer aneurisma de la aorta
toracoabdominal (AAT) en 1955 se han logrado avances formidables
en este campo. Estos avances han conseguido disminuir notable-
mente la mortalidad quirúrgica y las complicaciones perioperatorias.
Sin embargo, incluso en centros en los que se realizan muchas inter-
venciones de este tipo, la morbimortalidad es elevada, sobre todo en
pacientes con aneurismas rotos o disecantes. Para que el tratamiento
de estos pacientes sea satisfactorio, el anestesista debe tener conoci-
mientos sobre la ventilación de un solo pulmón; la circulación extra-
corpórea, incluida la parada circulatoria; la protección renal y
medular; la hipotermia inducida; la monitorización hemodinámica
cruenta, incluida la ETE; la transfusión masiva, y la actitud terapéu-
tica ante la coagulopatía. El tratamiento intraoperatorio exige un
esfuerzo de equipo, con una colaboración estrecha entre cirujanos,
anestesistas, perfusionistas, personal de enfermería y responsables de
la monitorización electrofisiológica. La reparación endovascular
mediante injertos o endoprótesis de las lesiones que afectan a la aorta
torácica descendente o toracoabdominal está evolucionando con
gran rapidez. Como se comenta más tarde, la experiencia que se está
acumulando con la reparación, mediante endoprótesis e injertos, de
los aneurismas de aorta torácica, la disección y los desgarros trau-
máticos ha demostrado que esta modalidad se convertirá en una
alternativa eficaz a la reparación abierta en pacientes seleccionados.
Etiología y clasificación
Los aneurismas de la aorta toracoabdominal se producen principal-
mente por degeneración aterosclerótica (80%) y por una disección
crónica de la aorta (17% . Los demás casos se deben a traumatis-
mos o a enfermedades del tejido conectivo con afectación de la pared
aórtica, como en el síndrome de Marfan, la degeneración quística de
la media, la arteritis de Takayasu o la aortitis sifilític . Se ignora la
incidencia real de AAT, pero los estudios de población indican una
prevalencia muy inferior a la de los aneurismas de la aorta abdomi-
nal infrarrenal. Los AAT degenerativos y disecantes se diferencian
en los factores de riesgo asociados, en la extensión de la afectación
aórtica y en la evolución natura . Así pues, es preciso caracterizar
a fondo cada AAT para formular un plan de tratamiento integral. El
desarrollo de los AAT degenerativos y disecantes depende, en último
término, del debilitamiento de la pared aórtica. Aunque la evolución
natural de los AAT sin cirugía es incierta, el aumento de tamaño
suele ser progresivo y el tratamiento conservador suele asociarse a
mal pronóstico. Cuando el calibre aumenta de forma progresiva se
compromete el flujo de sangre que nutre la aorta. El aumento del
diámetro se asocia a una elevación de la tensión de la pared, incluso
aunque la presión arterial permanezca constante (ley de Laplace). La
elevada incidencia de hipertensión sistémica asociada fomenta
todavía más el aumento de tamaño del aneurisma.
Los AAT degenerativos y disecantes son sintomáticos en el
momento de la valoración inicial en el 57% y el 85% de los pacientes,
respectivament . El síntoma inicial más frecuente es el dolor
lumbar. Los síntomas adicionales pueden deberse a la compresión de
órganos o estructuras adyacentes al aneurisma. La rotura del aneu-
risma, comomanifestación del AAT, se produce con lamisma frecuen-
cia (9%) en los aneurismas degenerativos y en los disecante . La
rotura de los segmentos torácico y abdominal se produce con lamisma
frecuencia y afectaprincipalmente apacientes conaneurismasmayores
de 5cm. Se suele recomendar la reparación quirúrgica en aneurismas
cuyo diámetro supere los 6c , aunque se puede plantear una repa-
ración más precoz a los pacientes con síndrome de Marfan y con
antecedentes familiares importantes de aneurismas aórticos.
Además de por la etiología, los aneurismas de la aorta tora-
coabdominal pueden clasificarse en función de su localización ana-
tómica. En 1986, Crawford y cols descubrieron la correlación entre
la extensión del aneurisma y la evolución clínica, y propusieron una
clasificación basada en la extensión de la afectación aórtica ).
La clasificación de Crawford define a los aneurismas en tipos I, II, III
1772 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV