Miller Anestesia

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cia si se emplean vasopresores en este contexto, ya que puede produ-
cirse una hipertensión proximal notable cuando se tiene que volver a
aplicar la pinza por encima del tronco celíaco. Además, debería evitarse
la hipertensión para prevenir las lesiones o hemorragias de las anasto-
mosis vasculares.
Tratamiento anestésico
Monitorización intraoperatoria
No debe infravalorarse el riesgo de pérdidas sanguíneas rápidas y
significativas. Personalmente, suelo emplear un catéter en la yugular
interna de 8,5 Fr y dos catéteres periféricos de calibre amplio. En
el catéter de 8,5 Fr se coloca una válvula hemostática con un puerto
lateral por el que se pueda introducir un catéter venoso central o
uno de arteria pulmonar. La colocación de un catéter arterial debe
ser una práctica de rutina en todos los pacientes que van a some-
terse a una reconstrucción aórtica. Igual que sucede con otras
intervenciones vasculares, la arteria radial es la que suele elegirse
para la canulación dada su localización superficial, fácil accesibili-
dad y baja frecuencia de complicaciones. En el brazo contralateral
al catéter arterial debería colocarse un manguito de presión arterial
incruenta si funcionara mal el catéter.
En todas las intervenciones aórticas abiertas se debería
emplear un catéter venoso central. Permite monitorizar la presión
venosa central y administrar directamente fármacos a la circula-
ción central. En los pacientes que van a someterse a una recons-
trucción de la aorta abdominal infrarrenal no se recomienda
colocar sinmotivos concretos un catéter en la arteria pulmona
En estos casos, debería considerarse la colocación de un catéter en
la arteria pulmonar cuando haya una disfunción importante del
ventrículo izquierdo (fracción de eyección 30%), antecedentes de
insuficiencia cardíaca congestiva, un deterioro importante de la
función renal (creatinina preoperatoria 2,0mg/dl) o cor pulmonale.
En pacientes con una función ventricular izquierda y pulmonar
buenas, la presión venosa central muestra una buena correlación
con la función de llenado del ventrículo izquierd Yo suelo
colocar de rutina un catéter en la arteria pulmonar a todos los
pacientes que necesitan un pinzamiento de la aorta supracelíaca.
Los catéteres de monitorización cruenta pueden introducirse antes
o después de inducir la anestesia general. La ventaja de hacerlo
antes de la inducción es que permiten valorar el estado cardiovas-
cular con el paciente despierto (es decir, de referencia o basal) y
corregir las anomalías importantes del llenado cardíaco y de la
función antes de la inducción.
La monitorización mediante un catéter en la arteria pulmo-
nar puede resultar beneficiosa en pacientes de alto riesgo que van
a someterse a una reconstrucción aórtica compleja cuando se usa
de forma selectiva, con una correcta interpretación de los datos y
con estrategias terapéuticas razonables. Sin embargo, no se ha
determinado su utilidad clínica en pacientes de alto riesgo. Los
estudios clínicos desarrollados en las 2 últimas décadas han men-
cionado resultados bastante contradictorios. En algunos estudios
se ha descrito una disminución de la mortalidad, pero en otros no
se ha observado este efect y en otros se sugiere un aumento
de la mortalida Se han publicado declaraciones de con-
sens , siendo la más reciente la del National Heart, Lung and
Blood Institute y la de la Food and Drug Administration (FDA
En un ensayo prospectivo aleatorizado a gran escala se ha compa-
rado el tratamiento por objetivos con un catéter en la arteria
pulmonar con un tratamiento convencional sin emplear dicho
catéter en pacientes quirúrgicos de alto riesgo sin observar bene-
ficios para la primera alternativ En este estudio no se apreció
una elevación de la mortalidad al colocar y utilizar un catéter en
la arteria pulmonar.
La ETE bidimensional se ha usado en el período intraopera-
torio para valorar la función global del ventrículo, guiar la fluidote-
rapia y vigilar la apariciónde isquemiamiocárdica. Lamonitorización
continua de la función ventricular suele obtenerse gracias a una
proyección única en el eje corto, a la altura del tercio medio de los
músculos papilares. Con esta misma proyección, la visualización del
ventrículo izquierdo al final de la diástole permite valorar con rapidez
el llenado ventricular (precarga). El área de la fracción de eyección
puede calcularse a partir de las áreas telediastólica y telesistólica del
ventrículo izquierdo. En los pacientes que van a someterse a una
reconstrucción de la aorta abdominal existe una estrecha correlación
entre el área telediastólica y telesistólica del ventrículo izquierdo y el
área de la fracción de eyección calculadas en una proyección ecocar-
diográfica en el eje corto y los cambios en el volumen y la fracción
de eyección correspondientes en el ventrículo izquierdo medidos
con angiogammagrafí . Los pacientes que necesitan un pinza-
miento aórtico supracelíaco presentan incrementos notables del área
telediastólica y reducciones significativas de la fracción de eyección
en la ecocardiografía, que no se normalizan por completo con vaso-
dilatadores y que con frecuencia no se detectan mediante la moni-
torización con un catéter de arteria pulmona
La ETE puede demostrar también anomalías en el movi-
miento de la pared del ventrículo izquierdo con engrosamiento
parietal. La relación entre estas anomalías y la perfusión coronaria
se ha establecido desde el punto de vista experimental y clínic y
estas alteraciones pueden anteceder a las pruebas de isquemia en el
EC . La proyección en el eje corto a la altura del tercio medio de
los músculos papilares permite valorar la distribución de las tres
coronarias principales. Las anomalías segmentarias de la movilidad
de la pared detectadas mediante ETE se describen hasta en un
37% de los pacientes durante la reconstrucción de la aorta infrarre-
na y enmás del 90%de los pacientes que necesitan un pinzamiento
supracelíaco de la aort . La evolución natural ecocardiográfica de
las anomalías segmentarias de la pared fue analizada en 156 pacien-
tes que iban a someterse a una cirugía no cardíaca y que presentaban
riesgo demorbilidad cardíac . Los 24 pacientes sometidos a cirugía
aórtica fueron los que presentaron la máxima incidencia de anoma-
lías nuevas del movimiento segmentario de la pared (38%). De forma
sorprendente, no se describieron cambios entre los pacientes con una
AC conocida y los que sólo presentaban factores de riesgo cardíaco.
Los episodios de isquemia detectados mediante ETE no guardaban
una correlación aceptable con las complicaciones cardíacas postope-
ratorias. Los autores describieron también una relación discordante
entre las anomalías segmentarias nuevas de la pared y los cambios
isquémicos en el ECG. Enun trabajoposterior se analizóun subgrupo
de 285 pacientes con alto riesgo para complicaciones cardíacas que
iban a someterse a una cirugía no cardíaca mediante la aplicación
intraoperatoria de un ECG continuo de dos derivaciones, un ECG
de 12 derivaciones y ETE para detectar la aparición de isquemi
Se apreció una falta de concordancia entre estos tres monitores de
isquemia. Cuando se compararon con los datos clínicos preoperato-
rios y una monitorización intraoperatoria mediante un ECG de dos
derivaciones, la monitorización de la isquemia miocárdica con ETE
o con ECG de 12 derivaciones durante la cirugía no cardíaca no
aportaba mucha información clínica adicional para identificar a los
pacientes con riesgo alto de isquemia perioperatoria. Por tanto, la
sensibilidad y especificidad de las anomalías segmentarias de la
pared no pueden emplearse como marcador de la isquemia miocár-
dica ni como elemento pronóstico de la evolución de la isquemia
perioperatoria.
No se han determinado aún cuáles son las técnicas de moni-
torización intraoperatoria óptimas para los pacientes que van a
someterse a una reconstrucción de la aorta abdominal. Los estu-
dios clínicos existentes aportan una información insuficiente para
responder de forma concluyente a la duda de si el pronóstico
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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