Miller Anestesia

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graves (es decir, IM, neumonía, sepsis, insuficiencia renal e hipoper-
fusión tisular). La duración del ingreso hospitalario puede conside-
rarse, por tanto, como la variable del resultado final con una relación
más directamente proporcional al efecto negativo final integrado de
toda la morbilidad perioperatoria (excluyendo la mortalidad durante
el ingreso) y la variable que con más probabilidad puede alterarse
por la técnica anestésica o analgésica. Los ensayos aleatorizados no
han demostrado ninguna disminución en cuanto a la duración del
ingreso hospitalario tras la cirugía aórtica gracias al uso de técnicas
regionales Norris y cols. publicaron los resultados de un
ensayo clínico aleatorizado que comparaba combinaciones alterna-
tivas de anestesia intraoperatoria (es decir, anestesia general o anes-
tesia combinada epidural y general) y analgesia postoperatoria (es
decir, analgesia intravenosa controlada por el paciente o analgesia
epidural controlada por el paciente) con respecto a la duración de la
hospitalización tras la cirugía de aorta abdomina Dos caracterís-
ticas exclusivas de este ensayo eran su diseño factorial , que
permitía incluir las cuatro combinaciones de anestesia intraoperato-
ria y analgesia postoperatoria y la influencia del período temporal y
la técnica, y un diseño de doble ciego, que ayudaba a eliminar los
sesgos generados por el investigador y el médico responsable del
tratamiento. En el estudio se protocolizó de forma rigurosa el trata-
miento perioperatorio, se estandarizó el tratamiento quirúrgico
postoperatorio y se optimizó el tratamiento del dolor postoperatorio.
Aunque laduraciónglobal del ingreso fuemuchomás breve (mediana
de 7 días) que la descrita en otros estudio , no conseguimos
demostrar una disminución de la estancia hospitalaria o de los costes
médicos directos en función de la técnica anestésica o analgésica
). La incidencia global de complicaciones postoperatorias
en este ensayo fue baja y no dependió de la técnica anestésica o
analgésica. En general, el dolor postoperatorio se controló bien, con
puntuaciones similares en las escalas de dolor para ambos grupos de
tratamiento analgésico. Así pues, cuando se optimizan los tratamien-
tos perioperatorio y analgésico, las técnicas anestésicas y analgésicas
epidurales para la cirugía aórtica no aportan ventajas ni desventajas
notables sobre la anestesia general y la analgesia intravenosa contro-
lada por el paciente.
Los estudios clínicos han identificado varias desventajas deri-
vadas de la combinación de anestésicos locales epidurales con una
anestesia general durante la reconstrucción aórtica, como la hipo-
tensión en el momento de despinzar la aorta y el aumento de las
necesidades de líquidos intravasculares y vasopresores. El pinza-
miento aórtico supracelíaco puede exagerar estas desventajas de
forma significativa y, en consecuencia, algunos especialistas evitan
los anestésicos locales epidurales para estas intervenciones. Los
opiáceos epidurales sin anestésicos locales pueden emplearse en
Anestesia para la cirugía vascular 1771 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 52-8Esquema de un diseño de estudio factorial. Este diseño permite incluir las cuatro combinaciones posibles de anestesia intraoperatoria y analgesia
postoperatoria y la capacidad de diferenciar las influencias del período temporal y la técnica. Es posible analizar los datos según el grupo de tratamiento, el
tratamiento intraoperatorio, el tratamiento postoperatorio y cualquier activación epidural, así como considerar simultáneamente el tratamiento intraoperatorio y
postopereatorio en el mismo modelo (análisis factorial) y esto permite mejorar los resultados atribuibles a la anestesia intraoperatoria, a la analgesia postoperatoria, a
la combinación de ambas o a factores no relacionados. PCA, analgesia controlada por el paciente. (De Norris EJ, Beattie C, Perler B y cols.: Double-masked randomized
trial comparing alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in abdominal aortic surgery. Anesthesiology 95:1054-1067, 2001.)
Tabla 52-7Duración del ingreso hospitalario y costes médicos directos mediante la asignación aleatorizada del tratamiento en pacientes que sobreviven hasta
el alta tras una cirugía de aorta abdominal
GA-IVPCA RSGA-IVPCA GA-EPCA RSGA-EPCA Total Valor de p
N.° de pacientes 35 36 36 44 151
Duración del ingreso
hospitalario (días
7 (2,2) 8 (2,8) 7 (2) 7 (2,8) 7 (2,2) 0,83
Intervalo 4-43 5-28 5-20 5-18 4-43
IC al 95% 7-13,3 7,4-10,2 6,9-8,8 7,6-9,6 7,9-9,7
Costes médicos directos
(dólares de 1997
Ingreso 12.413 (2.867) 13.786 (4.413) 12.492 (3.111) 13.767 (3.900) 12.793 (3.777) 0,242
Médico 10.394 (5.993) 10.288 (4.538) 9.609 (3.866) 9.790 (3.567) 9.934 (4.072) 0,459
Total 22.674 (8.783) 23.001 (6.079) 22.182 (3.914) 22.727 (3.961) 22.674 (4.903) 0,851
*Los valores son medianas (DE).
†No se observaron diferencias significativas en la duración del ingreso entre los grupos de tratamiento intraoperatorio (GA frente a RSGA, p =0,416), entre los grupos de
tratamiento postoperatorio (IVPCA frente a EPCA; p=0,673), entre los grupos de tratamiento postoperatorio con activación epidural (GA-IVPCA frente a RSGA-IVPCA,
RSGA-EPCA y GA-EPCA; p=0,854) o en el análisis factorial ( p= 648).
De Norris EJ, Beattie C, Perler B y cols.: Double-masked randomized trial comparing alternate combinations of intraoperative anesthesia and postoperative analgesia in
abdominal aortic surgery.Anesthesiology 95:1054-1067, 2001.
GA-EPCA, anestesia general y analgesia epidural controlada por el paciente; GA-IVPCA, anestesia general y analgesia intravenosa controlada por el paciente; IC, intervalo de
confianza; RSGA-EPCA, anestesia general con suplemento regional y analgesia epidural controlada por el paciente; RSGA-IVPCA, anestesia general con suplemento regional
y analgesia intravenosa controlada por el paciente.