Miller Anestesia

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evitarse los agentes anestésicos que deprimen de forma importante
la función miocárdica.
Despinzamiento de la aorta
Los efectos hemodinámicos y metabólicos del despinzamiento aórtico
se recogen en el . La respuesta hemodinámica ante este
despinzamiento depende de una serie de factores, como la altura de la
oclusión aórtica, el tiempo total de oclusión, el uso de un dispositivo
de derivación y el volumen intravascular. La hipotensión, que es la
respuesta hemodinámica más constante ante el despinzamiento
aórtico, puede ser intensa, sobre todo cuando se libera una pinza
supracelíaca ). La hiperemia reactiva en los tejidos y órganos
distales a la pinza y la consiguiente hipovolemia central relativa son
los mecanismos predominantes en la hipotensión. La eliminación de
mediadores vasoactivos y cardiodepresores en los tejidos isquémicos
y los factores humorales pueden contribuir a las respuestas hemodi-
námicas después de retirar la pinza aórtica. Estos factores y mediado-
res humorales, que pueden estar implicados en la disfunción orgánica
tras la oclusión de la aorta, son el ácido láctico, la renina-angiotensina,
los radicales libres del oxígeno, prostaglandinas, neutrófilos, comple-
mento activado, citocinas y factores depresores del miocardi .
Para poder evitar esta importante hipotensión tras el despinza-
miento, debe mantenerse una estrecha comunicación con el equipo
quirúrgico, conocer aspectos técnicos de la intervención y administrar
de forma adecuada líquidos y fármacos vasoactivos. Antes de despin-
zar, es fundamental conseguir reponer las deficiencias preoperatorias
de líquidos, mantener las demandas durante la cirugía y reponer la
sangre perdida. Los vasodilatadores, si se utilizan, deberían reducirse
de forma gradual y suspenderlos antes de despinzar. También debería
disminuirse la concentración de anestésicos inhalatorios. Una dosis de
carga de volumen intravascular moderada (unos 500ml) durante el
período inmediatamente anterior a la liberación de la pinza está indi-
cada cuando la pinza está a la atura infrarrenal. Durante el período
previo al despinzamiento supracelíaco estaría indicada una reposición
de líquidos más intensiva. No está indicado mantener una presión
venosa central ni una presión de enclavamiento pulmonar elevadas
durante el período de pinzamiento e incluso puede condicionar una
sobretransfusión notable de líquidos y hemoderivados. La liberación
gradual de la pinza aórtica y la reaplicación o compresión digital, si se
produjera una hipotensión importante, sonmedidas importantes para
mantener la estabilidad hemodinámica durante el despinzamiento.
Aunque las necesidades de vasopresores sonmínimas cuando se libera
la pinza infrarrenal, con frecuencia se necesita un soporte notable
cuando se retiran las pinzas supracelíacas. Hay que actuar con pruden-
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Figura 52-7Respuesta hemodinámica sistémica al despinzamiento aórtico. AoX, pinzamiento aórtico; Cven , capacitancia venosa; R art, resistencia arterial; Rpv,
resistencia vascular pulmonar. (De Gelman S: The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping. Anesthesiology 82:1026-1060, 1995.)