Miller Anestesia

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la eliminación de radicales libres, la disminución de la secreción de
renina y el aumento de la síntesis renal de prostaglandina .
Se ha aconsejado la administración de diuréticos de asa y de
dopamina a dosis bajas (1-3mg/kg/min) para proteger a los riñones
frente a las lesiones inducidas por el pinzamiento aórtico, ya que
aumentan el flujo de sangre renal y la diuresis intraoperatoriamente.
Algunos clínicos defienden la administración rutinaria de estos fár-
macos en pacientes con insuficiencia renal preoperatoria y para
intervenciones en las que se necesite un pinzamiento de la aorta
suprarrenal. La administración intraoperatoria de estos fármacos
exige una mayor vigilancia de la volemia intravascular y de los elec-
trólitos en el período postoperatorio. En realidad, estos fármacos
podrían tener consecuencias dañinas por la hipovolemia y la consi-
guiente hipoperfusión renal. Además, la actividad inotropa y crono-
tropa positiva de la dopamina puede provocar taquicardia y aumentar
el consumomiocárdico de oxígeno en pacientes con una reserva coro-
naria limitada. Aunque personalmente casi he abandonado por com­
pleto la utilización de dopamina, suelo administrar diuréticos a
pacientes con una diuresis baja después de despinzar la aorta, y sobre
todo a aquéllos con un tratamiento diurético crónico.
El mesilato de fenoldopam, un agonista selectivo de la dopa-
mina de tipo 1 que dilata de forma preferencial los lechos vascula-
res renal y esplácnico, ha logrado resultados prometedores en los
primeros trabajos como posible fármaco protector rena . Sin
embargo, se desconoce su papel en la prevención de la disfunción
renal tras la cirugía de aort El uso de vastatinas se asocia a una
función renal conservada tras la cirugía aórtica en la que se nece-
sita pinzar la aorta suprarrena El preacondicionamiento isqué-
mico a distancia disminuye la incidencia de deterioro renal después
de la cirugía aórtica abiert
La forma más eficaz de proteger al riñón durante y después del
pinzamiento aórtico consiste en mantener una hemodinámica sisté-
mica óptima, manteniendo a la vez el volumen intravascula . El
objetivo sería conseguir una precarga adecuada para que el ventrículo
izquierdo pudiera enfrentarse a los cambios de la contractilidad y la
poscarga asociados al pinzamiento mientras se mantiene el gasto
cardíaco. Sin embargo, cuando se aplica este tipo de tratamiento,
debería evitarse el exceso de volumen intravascular, dado que puede
elevarse de forma inadecuada la precarga o provocarse un edema
pulmonar en pacientes con una reserva miocárdica disminuida.
Estrategias terapéuticas
Los pacientes con un deterioro previo de la función ventricular y
una disminución de la reserva coronaria son más vulnerables al
estrés que origina el pinzamiento aórtico sobre el aparato cardio-
vascular. Las estrategias terapéuticas razonables para prevenir los
efectos perniciosos del pinzamiento aórtico consisten principal-
mente en medidas para disminuir la poscarga, normalizar la pre-
carga y mantener el gasto cardíaco. Pueden emplearse de forma
selectiva vasodilatadores, inotrópicos negativos y positivos o una
hipovolemia controlada (es decir, flebotomía).
Los pacientes con trastornos de la función ventricular que
tienen que someterse a un pinzamiento de la aorta supracelíaca
son los que más dificultades plantean. La isquemia miocárdica, que
refleja un equilibrio desfavorable entre el aporte y la demanda de
oxígeno por el miocardio, puede deberse a las consecuencias
hemodinámicas del pinzamiento aórtico. Es importante que el
pinzamiento de la aorta supracelíaca se lleve a cabo de forma
controlada (es decir, aplicando la pinza lentamente) para evitar un
estrés extremo y súbito sobre el corazón. Con frecuencia es preciso
disminuir la poscarga y la precarga. La disminución de la primera,
que suele lograrse gracias a la administración de nitroprusiato
sódico (un vasodilatador principalmente arteriolar), es imprescin-
dible para «descargar» al corazón y disminuir la tensión sobre la
pared ventricular. En una serie amplia de pacientes en los que se
necesitaba un pinzamiento de la aorta torácica descendente, se
consiguió mantener estable la función ventricular izquierda admi-
nistrando nitroprusiato sódico durante el pinzamiento. Este vaso-
dilatador permitía lograr un volumen intravascular adecuado
antes del despinzamiento, lo que permitía mantener estable la
situación hemodinámica después de soltar la pinza, aunque el iso-
flurano puede proporcionar una hemodinámica similar a la obte-
nida por el nitroprusiato sódico durante el pinzamiento de la aorta
torácic Aunque no se emplea mucho, la amrinona proporciona
un control hemodinámico equivalente al nitroprusiato sódico
durante la cirugía de la aorta abdomina Es igualmente impor-
tante mantener una precarga normal, lo que obliga a realizar un
ajuste cuidadoso de los líquidos y a la administración de vasodi-
latadores. En estos casos suele utilizarse nitroglicerina, ya que
aumenta la capacidad venosa en mayor medida que el nitropru-
siato sódico. La infusión de nitroglicerina durante la cirugía de la
aorta abdominal mantiene la función ventricular durante el
período de pinzamiento.
En los pacientes que no presentan datos de descompensa-
ción ventricular izquierda o de isquemia miocárdica durante el pinzamiento de la aorta supracelíaca, puede considerarse aceptable un
valor de presión arterial media aórtica proximal hasta de 120mmHg.
El cirujano puede solicitar una disminución adicional de la presión
arterial proximal si se encuentra un tejido aórtico friable. El flujo
sanguíneo distal a la pinza aórtica dependerá de la presión y dis-
minuye todavía más durante el tratamiento con vasodilatadore
En este contexto, los órganos vitales y los tejidos distales a la pinza
están expuestos al riesgo de hipoperfusión y de disminución del
flujo sanguíneo. Aunque es infrecuente, para mantener el gasto
cardíaco adecuado puede ser necesaria una intervención activa con
inotrópicos. En general, durante las intervenciones aórticas deberían
Anestesia para la cirugía vascular 1767 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Cuadro 52-3Cambios fisiológicos durante el
despinzamiento aórtic e intervenciones terapéuticas
Cambios hemodinámicos
↓ Contractilidad miocárdica
↓ Presión arterial
↑ Presión en la arteria pulmonar
↓ Presión venosa central
↓ Retorno venoso
↓ Gasto cardíaco
Cambios metabólicos
↑ Consumo de oxígeno corporal total
↑ Lactato
↓ Saturación de oxígeno venosa mixta
↑ Prostaglandinas
↑ Complemento activado
↑ Factor depresor del miocardio
↓ Temperatura
Acidosis metabólica
Intervenciones terapéuticas
↓ Anestésicos inhalatorios
↓ Vasodiladores
↑ Administración de líquidos
↑ Fármacos vasoconstrictores
Recolocación de la pinza si hipotensión importante
Considerar la administración de manitol
Considerar la administración de bicarbonato sódico
*Estos cambios tienen más importancia cuanto más dure el
pinzamiento y cuanto más proximal sea.