Miller Anestesia

1775 / 2894

de derivación o mediante un cortocircuito. La presión de las arterias
radial y femoral debe mostrarse simultáneamente en el monitor del
anestesista, el cual debería estar visible tanto para el cirujano como
para los perfusionistas. La ETE suele emplearse de forma rutinaria
durante la reparación de los AAT (v. cap. 31). En manos de personal
experto, permite valorar el volumen telediastólico del ventrículo
izquierdo, la isquemia miocárdica y la función valvular. También es
posible determinar el tamaño y la extensión del aneurisma.
Se debería colocar un tubo endobronquial de doble luz con la
finalidad de realizar una ventilación a un solo pulmón ( .
Esta modalidad de ventilación permite una visualización óptima del
campo quirúrgico y disminuye los traumatismos del pulmón
izquierdo asociados a la retracción. Lo mejor es colocar un tubo
endobronquial del lado izquierdo, ya que se coloca con mayor faci-
lidad y tiene menos probabilidades de colocarse erróneamente.
Además, con los tubos del lado derecho se corre el riesgo de ocluir
el bronquio del lóbulo superior derecho. Yo coloco los tubos de doble
luz bajo visualización directa con la ayuda de un fibrobroncoscopio
porque facilita una colocación rápida y definitiva y permite visualizar
directamente la tráquea distal y los bronquios principales. En oca-
siones, cuando el bronquio principal izquierdo está comprimido por
un aneurisma de gran tamañ , la luz no permite la colocación
de un tubo endobronquial. En estas circunstancias podría necesitarse
un tubo endobronquial derecho. Es raro que el bronquio principal
derecho esté comprimido por un aneurisma grand . El tubo de
doble luz suele cambiarse, cuando es posible, por uno de una sola
luz cuando finaliza la cirugía, ya que esto facilita el cuidado en la
UCI de la higiene pulmonar y disminuye la resistencia a la respira-
ción durante el destete en el período postoperatorio. Las vías respi-
ratorias están edematizadas con frecuencia después de la cirugía y
puede resultar difícil o imposible cambiar el tubo de doble luz sin la
ayuda de catéteres para intercambio de tubos endobronquiales.
En muchos centros se emplea una monitorización electrofi-
siológica con potenciales evocados somatosensitivos (PESS) o
motores (PEM) para controlar la isquemia medular (v. cap. 36).
Estas técnicas de monitorización pueden resultar útiles para iden-
tificar las arterias intercostales importantes responsables de la per-
fusiónde lamédula espinal y para confirmar que se han reimplantado
con éxito en el injerto aórtic . Entre las medidas que pueden
aplicarse en caso de detectar isquemia medular están la recoloca-
ción de las pinzas, aumentar la presión arterial de la porción supe-
rior o inferior del cuerpo a través de canales colaterales, o adoptar
otras medidas para proteger a la médula espinal (es decir, drenaje
del líquido cefalorraquídeo [LCR], hipotermia inducida o fármacos
intratecales). Estas técnicas se analizan más adelante. Existen tres
problemas generales de la monitorización mediante PESS durante
la reparación del AAT. En primer lugar, es más probable que la
monitorización sensitiva detecte isquemia de la columna sensitiva
posterior y lateral, pero no es el mejor monitor para la columna
motora anterior. Por tanto, puede producirse una paraplejía a pesar
de que las señales de los PESS sean normale . En segundo lugar,
los anestésicos inhalatorios y la hipotermia pueden interferir de
forma significativa con la señales de los PESS. En tercer lugar, la
isquemia afecta a los nervios periféricos y la isquemia de las extre-
midades inferiores retrasa la conducción desde los lugares de esti-
mulación habituales (p. ej., nervio tibial posterior . Para eliminar
el factor de confusión de los nervios periféricos se puede realizar
una estimulación medular a través de un electrodo epidural lumbar,
que puede ser más específico para las lesiones isquémicas que la
monitorización periféric . La isquemia de la extremidad inferior
y de los nervios periféricos puede evitarse usando técnicas de per-
fusión aórtica distal. Para evitar la isquemia de la extremidad infe-
rior secundaria a la oclusión de la arteria femoral izquierda en el
lugar de introducción de la cánula de perfusión retrógrada, algunos
cirujanos suturan un injerto de pequeño calibre en la arteria femoral
(terminolateral) para introducir la cánula, lo que permite tanto la
perfusión anterógrada como la retrógrada. Estas limitaciones de la
monitorización de los PESS que se acaban de comentar, posible-
mente expliquen la ausencia de mejorías en el pronóstico neuroló-
gico en una serie prospectiva a gran escala de reparaciones de
AA . En esta misma serie, la incidencia de respuestas falsas nega-
tivas fue del 13% y la de falsos positivos del 67%, lo que impide
identificar las arterias raquídeas críticas.
Se han empleado con éxito técnicas de PEM transcraneales
para monitorizar las columnas anteriores de la médula. Esta técnica
resulta relativamente sencilla y puede interpretarse como un «tren
de cuatro» de la médula y el encéfalo. La estimulación eléctrica en la
corteza motora activa a las motoneuronas- a , obteniéndose respues-
tas electromiográficas evocadas en los músculos de las extremidades
inferiores. Sólo las respuestas electromiogénicas son específicas del
estado de las motoneuronas de la sustancia gris del asta anterior.
Deben colocarse agujas de registro bilaterales en las fosas poplíteas
(es decir, el nervio poplíteo) y electrodos superficiales bilaterales
sobre los músculos gastrocnemio y tibial anterior. Las agujas estimu-
ladoras bilaterales se suelen colocar en las fosas poplíteas para moni-
torizar las respuestas musculares directas y el grado del bloqueo
neuromuscular. Durante el pinzamiento aórtico se monitorizan los
PEM cada minuto. Un disminución de la amplitud de los PEM por
debajo del 25% del valor de referencia se considera sugestiva de
isquemia medular y exige la implantación de medidas de corrección.
Como no se necesita un promediado de la señal y las células del asta
anterior reaccionan con una pérdida funcional casi inmediata tras la
aparición de la isquemia, la técnica permite identificar con rapidez
las arterias intercostales que irrigan la médula. Además, la técnica
permite valorar la idoneidad de la perfusión aórtica distal y la per-
meabilidad de las arterias intercostales críticas reimplantadas. Una
dosificación meticulosa de los relajantes neuromusculares de acción
breve permitemantener un grado de bloqueo neuromuscular estable.
El bloqueo neuromuscular completo impide monitorizar los PEM.
Se debería emplear una técnica de infusión continua para mantener
la amplitud eléctrica muscular aproximadamente al 50% del valor de
referencia. El isoflurano, el desflurano, el sevoflurano y el óxido
nitroso deprimen la conducción sináptica y disminuyen de forma
significativa la amplitud de los PEM miogénicos. Aunque las modi-
ficaciones de la técnica de estimulación han mejorado en cierto
sentido la monitorización de los anestésicos inhalatorios, la técnica
anestésica intravenosa total puede considerarse óptima. El fentanilo
y la ketamina influyen poco sobre los PEM miogénicos y se han
empleado con éxito como anestésicos combinados en una serie
amplia de pacientes que iban a someterse a una reparación de un
AAT con monitorización de los PE . En esta serie de 210 pacien-
tes consecutivos se obtuvo la incidencia publicada más baja de defi-
ciencias neurológicas (2,4%) y de paraplejía permanente (1,4% .
La temperatura corporal debería monitorizarse en dos sitios
(central y periférica) para valorar el enfriamiento y el calenta-
miento cuando se emplean técnicas de derivación. Sin embargo,
existe una diferencia importante entre la derivación parcial y la
completa en relación con la monitorización de la temperatura.
Cuando se realiza una derivación completa, la perfusión se suele
hacer en la aorta ascendente y es típico que la temperatura central
del hemicuerpo superior (es decir, nasofaringe o esófago) se caliente
y se enfríe con mayor rapidez, mientras que la temperatura de la
mitad inferior del cuerpo cambia más lentamente. En la derivación
parcial sucede lo contrario. La sangre de la derivación vuelve a la
arteria femoral y la parte inferior del cuerpo (es decir, recto o
vejiga) experimenta cambios antes que la parte superior. Es
importante conocer estas diferencias para conseguir un enfria-
miento y calentamiento completos, porque el desfase de tempera-
tura es el criterio en el que se basa el resultado del enfriamiento y
el calentamiento.
Anestesia para la cirugía vascular 1775 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito