Miller Anestesia

1778 / 2894

la perfusión aórtica dista La presión de perfusión medular se
define como la presión aórtica distal media menos la presión del
LCR o la presión venosa central, usando el valor más alto. La auto-
rregulación del flujo sanguíneo medular es similar a la autorregu-
lación cerebral y el flujo de sangre se mantiene relativamente
constante en un intervalo desde 50 a 125mmHg. Durante la hipoxia
o la hipercapnia se pierde la autorregulación y el flujo adopta una
relación lineal con la presión de perfusión. Por tanto, puede man-
tenerse un flujo significativo, incluso con presiones de perfusión
muy bajas. Parece que el drenaje del LCR es importante, ya que la
presión del LCR suele aumentar (entre 10-15 mmHg) durante el
pinzamiento de la aorta torácica descendente. El aumento de la
presión del LCR disminuye la presión de perfusión medular e
incrementa la probabilidad de lesiones medulares isquémicas.
A pesar de las pruebas obtenidas en estudios en animales
sobre el papel protector del drenaje del LCR sobre la médula
espinal, la aplicación clínica de esta técnica es contradictoria. En
un ensayo aleatorizado se demostró una menor incidencia de para-
plejí mientras que en otro no se demostraron beneficio La
mayor parte de las pruebas a favor del drenaje del LCR proceden
de estudios no aleatorizados de cohortes históricas en los que se
combinaba esta técnica con otras, como la administración intrate-
cal de papaverin o la derivación parcial hipotérmic .
Coselli y cols ofrecieron las pruebas más sólidas a favor de la
eficacia del drenaje del LCR. Realizaron un ensayo clínico prospec-
tivo aleatorizado para valorar el impacto del drenaje del LCR sobre
la incidencia de lesiones medulares después de la reparación de
AAT de los tipos I y II de Crawford. El drenaje lograba una dismi-
nución del 80% del riesgo relativo de déficit postoperatorio. Nueve
pacientes del grupo control (13%) sufrieron una paraplejía o una
paraparesia, comparado con los dos del grupo de drenaje del LCR
(2,6%). En ambos grupos de tratamiento se llevaron a cabo diversas
medidas, como la derivación de las cavidades cardíacas izquierdas,
una heparinización moderada, la hipotermia ligera permisiva, y la
reimplantación de arterias intercostales y lumbares permeables se
hicieron en ambos grupos de tratamiento. La presión del LCR que
quería alcanzarse fue de 10 mmHg. Se ha demostrado también (en
casos publicados) que el drenaje del LCR revierte las deficiencias
neurológicas de aparición tardía tras la reparación abiert y
endovascula de un AAT.
1778 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 52-12Diagrama de la irrigación de la médula espinal en la que se muestran las ramas radiculomedulares anterior y posterior en una proyección lateral.
La irrigación principal de la porción toracolumbar de la médula espinal procede de la arteria de Adamkiewicz, cuyo origen es variable y en general se ramifica
desde la aorta en la región de T9 a T12. (De Djindjian R: Arteriography of the spinal cord. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 107:461-478, 1969.)