Miller Anestesia

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multiprogramables y multicámara con capacidad para responder a
las demandas hemodinámicas cambiantes. A medida que vaya avan-
zando la tecnología, es probable que se conciban otros posibles usos.
Tratamiento de resincronización
Se ha demostrado que el tratamiento de resincronización cardíaca
mejora los síntomas de la insuficiencia cardíaca, la calidad de vida,
hospitalización y las variables ecocardiográfica A tenor de los datos
disponibles, el tratamiento de resincronización cardíaca está indicado
en los pacientes con insuficiencia cardíaca funcional de clase III y IV
sintomática rebelde a los medicamentos de la New York Heart Asso-
ciation de origen isquémico o no isquémic . Además, estos pacien-
tes se hallan protegidos frente al riesgo asociado de muerte súbita
cardíaca cuando se combina con un sistema de DC
El desarrollo de un desfibrilador interno automático o DCI
comenzó en la década de 1960. La desfibrilación cardíaca externa
fue siendo utilizada cada vez más en las unidades de cuidados
coronarios para el tratamiento de la fibrilación ventricular y la
muerte súbita cardíaca. Aunque la idea de la desfibrilación externa
automática había sido discutida inicialmente por Zycoto, fueron
Mirowski y cols los que lograron vencer y comenzar el desarrollo
práctico de un dispositivo automático interno. En 1969, Mirowski
y Mower desarrollaron el prototipo del desfibrilador automático
interno de la actualidad
El objetivo principal de todos los desfibriladores es terminar
las taquiarritmias ventriculares por medio de la liberación de
shocks de alto voltaje en el ventrículo. Al igual que con los marca-
pasos implantables, es preciso que los dispositivos desfibriladores
sean de pequeño tamaño y fiables, y que tengan una adecuada
longevidad. Los DCI han evolucionado no sólo para realizar esta
función, sino para encargarse de otras tareas, como la electroesti-
mulación antitaquicárdica del ventrículo, estimulación de doble
cámara y terminación de las taquiarritmias auriculares.
Una diferencia clave entre la electroestimulación y la desfi-
brilación del corazón es que en relación con la electroestimulación
sólo es preciso estimular una pequeña masa del miocardio, mien-
tras que en relación con la desfibrilación, la mayoría, si no todo el
miocardio, ha de ser estimulado. Dado que el miocardio es fácil-
mente excitable en toda la diástole, una pequeña onda de despola-
rizacióndurantelaelectroestimulaciónpuedepropagarsefácilmente
por todo el corazón. En cambio, durante la fibrilación ventricular
suele haber múltiples frentes de ondas de reentrada que están cam-
biando continuamente de localización y tamaño y que han de ser
controladas. Para desfibrilar de modo satisfactorio, la mayoría de
estos frentes de ondas han de ser interrumpidos de modo simultá­
neo; para lograrlo, es preciso capturar la mayor parte del tejido que
esté en un estado de refractariedad relativ Una propiedad sin-
gular del éxito de la desfibrilación es que es probabilístic La
misma energía que puede desfibrilar el corazón en una ocasión
puede no tener éxito en otro momento.
La principal finalidad de la colocación de un DCI es preve-
nir la muerte por taquiarritmias ventriculares hemodinámica-
mente inestables. Aunque los avances tecnológicos han conseguido
que estos dispositivos sean mucho más flexibles en términos de
detección de arritmias y de tratamiento eléctrico, su principal fina-
lidad es reducir la muerte súbita cardíaca, que se cobra aproxima-
damente 300.000 vidas en los Estados Unidos cada año. Otra
indicación importante para la colocación de un DCI es la preven-
ción secundaria de la muerte súbita cardíaca en pacientes que han
sobrevivido al paro cardíaco. En tales pacientes, especialmente en
los pacientes de este grupo para los que no se puede encontrar una
causa reversible o curable, se ha demostrado repetidas veces que la
implantación de un DCI proporciona un importante beneficio en
cuanto a mortalida . También ha crecido de modo significativo
en los últimos años el interés en el tratamiento de las taquiarritmias
auriculares. Se reconoce en la actualidad que aproximadamente el
30% de los pacientes con taquiarritmia ventricular tienen también
taquiarritmias auriculare Tales taquiarritmias de comienzo
auricular pueden empeorar los síntomas del paciente, pueden dar
lugar a shocks ventriculares inapropiados y pueden ser responsa-
bles de iniciar taquiarritmias ventriculares que pueden exacerbar
otras patologías, como la insuficiencia cardíaca. Se están incorpo-
rando nuevas estrategias de tratamiento y prevención de las taquia-
rritmias auriculares en estos dispositivos que son capaces de
desfibrilación y de electroestimulación antitaquicárdica en la aurí-
cula y en el ventrículo, además de la electroestimulación de doble
cámara combinad
La relativa facilidad de implantación de un DCI y la longe-
vidad de los desfibriladores actuales los han convertido en una
valiosa herramienta para la prevención primaria. Los pacientes ya
no tienen que sobrevivir a un paro cardíaco para justificar el riesgo
de implantación de un DCI.
Evaluación preoperatoria
La mayoría de los pacientes que requieren la colocación de un mar-
capasos o de un DCI tienen una enfermedad cardiovascular signi-
ficativa. Además, la corrección de la arritmia cardíaca puede requerir
la ablación por catéter con radiofrecuencia. Se ha demostrado muy
efectiva la ablación con catéter por radiofrecuencia en el tratamiento
de las taquicardias reentrantes del nodo auriculoventricular y taqui-
cardias de vías accesorias. Las indicaciones para la colocación de
marcapasos o DCI continúan evolucionando a medida que continúa
aumentando la utilidad de estos dispositivos. Aunque la colocación
de la mayoría de los marcapasos se realiza con infiltración de un
anestésico local, la colocación de un DCI puede requerir anestesia
monitorizada o en algunos casos anestesia general. La unidad de
DCI moderna es capaz de liberar un espectro pleno de tratamiento
en las taquiarritmias ventriculares y en el tratamiento de la bradi-
cardia con características de electroestimulación/detección de doble
cámara, modulación de frecuencia y cambios de modo.
Tal como se ha mencionado anteriormente, hay dos indica-
ciones comunes para la colocación de un DCI. Una es la presencia
de taquiarritmias ventriculares continuas a pesar de un tratamiento
farmacológico apropiado. La otra indicación es una historia de
parada cardíaca súbita no asociada con infarto de miocardio.
Los procesos de evaluación preoperatoria necesarios para la
colocación de un DCI deben estar completados en el momento de
la toma de decisión de colocación del dispositivo (v. caps. 24 y 25).
Es preciso en estos pacientes realizar una evaluación preoperatoria
concienzuda. Esta evaluación incluye pruebas electrofisiológicas
para determinar la inducibilidad de taquicardia ventricular y trata-
miento farmacológico bajo guía electrofisiológica. Pueden precisarse
pruebas de función pulmonar preoperatoriamente en pacientes que
están siendo tratados con amiodarona para evaluar la posible toxi-
cidad de este fármaco, que puede dar lugar a enfermedad pulmonar
obstructiva crónica o enfermedad pulmonar intersticial. En algunos
casos, la fisiopatología de base de una arritmia ventricular maligna
se relaciona con miocardiopatía isquémica o idiopátic Estos
pacientes manifiestan con frecuencia una mala función del ventrí-
culo izquierdo y una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca
congestiva. Los pacientes con historia de insuficiencia cardíaca con-
gestiva deben estar en un estado óptimo antes de la cirugía.
Generalmente, todos los pacientes que vienen para correc-
ción de arritmia cardíaca requieren evaluaciones preoperatorias que
incluyen electrocardiograma, radiografía de tórax, hemoglobina
1746 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV