Miller Anestesia

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1744 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Campo de las arritmias cardíacas
Las arritmias cardíacas son frecuentes (v. caps. 32 y 33). Algunas
arritmias cardíacas ponen en peligro la vida de quienes las padecen
y otras son simplemente una molestia. Las arritmias cardíacas están
causadas por anomalías en la formación del impulso o de la conduc-
ción que llevan a unos ritmos cardíacos lentos o rápidos, regulares
o irregulares. En la actualidad no es difícil tratar los ritmos lentos,
porque los marcapasos existentes pueden adaptar la función lenta a
las necesidades del organism La situación, no obstante, es dife-
rente en los pacientes con ritmos rápidos. Los ritmos rápidos pueden
originarse en cualquier sitio del corazón y ser consecuencia de diver-
sos mecanismos. Estos mecanismos pueden ser focales, lo que sig-
nifica que la formación del impulso anómalo queda confinada a una
pequeña área, o pueden ser el resultado de un impulso que corre en
un circuito compuesto de varias células cardíacas interconectadas.
Un circuito así puede ser pequeño o grande, como en la fibrilación
auricular y en arritmias en las que se incorpora el sistema de con-
ducción auriculoventricular normal y una conexión extra entre la
aurícula y el ventrículo en el circuito de la arritmi .
Originalmente se utilizaron las intervenciones farmacológi-
cas con el fin de terminar y prevenir los ritmos rápidos. Ha quedado
claro en las últimas décadas, no obstante, que los antiarrítmicos
pueden tener serios efectos secundarios y en ocasiones facilitar
incluso la producción de arritmias graves y muerte súbit . Como
consecuencia de estos efectos, se elaboraron técnicas para localizar
el sitio de origen o vía de una arritmia y luego aislar o destruir el
tejido responsable. Al emplear un catéter intracardíaco, es posible
en la actualidad determinar el sitio de origen o la vía de una arrit-
mia y curar el trastorno del ritmo por la aplicación a través del
catéter de radiofrecuencia, láser, ultrasonido o energía de microon-
das o temperaturas de congelación al tejido que causa la arritmia.
La insuficiencia cardíaca es un problema importante en los
pacientes de edad avanzada (v. . Aunque ha mejorado el
tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca, el desen-
lace por lo general sigue siendo malo. En la actualidad pueden
utilizarse nuevas tecnologías de marcapasos para tratar a pacien-
tes seleccionados con insuficiencia cardíaca. Durante muchos
años se ha utilizado la electroestimulación permanente para tratar
la bradicardia sintomática y la electroestimulación puede aliviar
la insuficiencia cardíaca cuando se asocia con bloqueo cardíaco.
Varios estudios han examinado el empleo de la electroestimula-
ción convencional bicameral auriculoventricular-ventricular
derecha para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en ausen-
cia de bradicardia sintomática o bloqueo cardíac . La electroes-
timulación biventricular intenta restablecer la contracción
cardíaca sincrónica. Se ha demostrado en estudios que cuando se
reduce la asincronía, el corazón puede contraerse de modo más
eficiente y aumentar la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo y el gasto cardíaco, al tiempo que trabaja menos y
consume menos oxígen Además, el restablecimiento de la sin-
cronía del ventrículo izquierdo puede aumentar los tiempos de
llenado del ventrículo izquierdo, disminuir la presión de enclava-
miento capilar pulmonar y reducir el reflujo mitral.
Ritmo cardíaco normal
En el corazón normal, el impulso dominante se origina en el nódulo
sinusal, con una frecuencia de 60 a 100 lpm. Durante el sueño, la
frecuencia puede disminuir a 30 o 50 lp . Se consideran variantes
normales los episodios de pausas sinusales de hasta 3 segundos,
bloqueo sinoauricular, ritmos de la unión y bloqueo de primer o
segundo grado del nódulo auriculoventricular que se producen
con cierta frecuencia (especialmente en atletas entrenados .
Los impulsos generados a partir del nódulo sinoauricular se
propagan a lo largo de tres vías intraauriculares: los tractos interno-
dales anterior, medio y posterior. Estos tractos no son vías diferencia-
das, sino grupos de células que conducen ligeramente más rápido que
el miocardio auricula Los tractos internodales dan lugar a fibras
interauriculares. El impulso eléctrico, ya sea propagado en el miocar-
dio auricular o a lo largo de los tractos internodales, converge en la
unión auriculoventricular. En último término, el nódulo auriculoven-
tricular localizado en la unión auriculoventricular recibe los impulsos
generados a partir del nódulo sinoauricular. Los impulsos se retrasan
en el nódulo auriculoventricular antes de que sean distribuidos final-
mente al miocardio ventricular por el sistema de His-Purkinje.
Normalmente, la frecuencia cardíaca aumenta con el esfuerzo
hasta al menos el 85% del máximo de 220 previsto para la edad
menos la edad en años; no conseguir dicha frecuencia recibe la
denominación incompetencia cronotrópica . La arritmia sinusal se
define como ritmo sinusal con variaciones P a P de más del 10%.
La arritmia sinusal se debe a variaciones cíclicas en el tono vagal
relacionadas comúnmente con la respiración (la frecuencia es más
rápida con la inspiración y más lenta con la espiración La arrit-
mia sinusal desaparece con el esfuerzo, al contener la respiración y
con la atropina, y hay una mayor probabilidad de observarla en
individuos que no tienen cardiopatí
Arritmias cardíacas
La arritmia cardíaca está causada por un trastorno de la generación
del impulso, de la conducción del impulso o una combinación de
ambos. La arritmia cardíaca puede poner enpeligro la vida del paciente
por una reducción del gasto cardíaco, reducción del flujo de sangre
miocárdico o precipitación de una arritmia más grav Las arritmias
pueden describirse a tenor de: 1) frecuencia (bradicardia o taquicar-
dia), 2) ritmo (regular o irregular), 3) origen del impulso (supraven-
tricular, ventricular omarcapasos artificial), 4) conduccióndel impulso
(auriculoventricular, ventriculoauricular o bloqueo), 5) frecuencia
ventricular o 6) fenómenos especiales (p. ej., preexcitación).
La reentrada es un mecanismo electrofisiológico común que
predispone a la mayoría de las arritmias ventriculares y a la mayoría
de las taquiarritmias supraventriculares. El mecanismomás común de
la reentrada se basa en el modelo propuesto originalmente por Erlan-
ger y Schmitt y más tarde modificado por Wi Este modelo postula
la presencia de un anillo o bucle de tejido cardíaco que funcionalmente
está separado del tejido circundante y la presencia de un bloqueo
unidireccional transitorio o permanente en una porción del bucle. El
bloqueo unidireccional puede tener un origen anatómico (p. ej., ramas
fasciculares, fibrosis, vías dobles, nódulo auriculoventricular más vía
accesoria) o funcional (p. ej., isquemia, efecto farmacológico).
El aleteo o «flutter» auricular es una arritmia macroreentrante
identificada por ondas de aleteo, se observa mejor en las derivacio-
nes inferiores con frecuencias de 250 a 350 lpm. Los pacientes mani-
fiestan con frecuencia una conducción auriculoventricular 2:1 con
una frecuencia ventricular de 150 lpm, aunque el cociente de con-
ducción auriculoventricular puede cambiar de modo abrupto.
La fibrilación auricular es una taquiarritmia de complejo
estrecho y es la más común en la población general. La prevalencia
de la fibrilación auricular en la población general aumenta de modo
exponencial con la edad, desde el 0,9% en individuos de 40 años de
edad al 5,9% en individuos de más de 65 años. Los factores de riesgo
más importantes para el desarrollo de fibrilación auricular en la
población general son cardiopatía estructural, valvulopatía e hiper-
trofia ventricular izquierd