Miller Anestesia

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Anestesia para la corrección de las arritmias cardíacas 1745 51
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Se define la taquiarritmia ventricular como tres o más latidos
ectópicos consecutivos a una frecuencia mayor de 100 lpm La
taquiarritmia ventricular se clasifica tradicionalmente como no
sostenida o sostenida. Se define la taquiarritmia ventricular soste-
nida como una taquiarritmia ventricular con una duración mayor
de 30 segundos. Se define la taquiarritmia ventricular no sostenida
como una taquiarritmia ventricular que termina espontáneamente
en el transcurso de 30 segundos. También se clasifica tradicional-
mente la taquiarritmia ventricular sostenida como monomórfica
(un sitio de origen) o polimórfica (dos o más sitios de origen La
taquiarritmia ventricular monomórfica suele ser el resultado de la
reentrada, y el sitio de reentrada depende en parte del tipo de
cardiopatía. En pacientes con arteriopatía coronaria, el circuito de
reentrada suele estar situado en el miocardio ventricular, mientras
que en la miocardiopatía dilatada con bloqueo de rama izquierda,
es común la reentrada de rama a ram La taquiarritmia ventri-
cular monomórfica puede producirse en individuos con un corazón
por lo demás normal, mientras que la taquiarritmia ventricular
polimórfica puede producirse en estados adquiridos que producen
una acusada prolongación del intervalo Q-T. La taquiarritmia ven-
tricular no sostenida es frecuentemente asintomática, pero puede
producir palpitaciones, debilidad y presíncop
Torsades de pointes es un término francés traducido como
«retorcimiento de puntas». Se trata de un síndrome compuesto de
taquiarritmia ventricular polimórfica. Puede deberse a diversos
medicamentos o desequilibrios electrolíticos. La torsades de pointes
suele ser paroxística, pero es con frecuencia sintomática y con
frecuencia produce pérdida del conocimiento. En ocasiones dege-
nera a fibrilación ventricular.
La fibrilación ventricular es responsable del 80-85% de las
muertes súbitas cardíaca . La fibrilación ventricular suele estar
precedida por taquiarritmia ventricular, pero puede también pro-
ducirse como arritmia primaria. Estudios más recientes sugieren
que la fibrilación ventricular es consecuencia de múltiples longitu-
des de onda que se dispersan al azar, utilizando la forma de reen-
trada del círculo conducto La causa más común de fibrilación
ventricular es el infarto agudo de miocardio. También se observa
en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, hipoxia de cual-
quier causa, acidosis, hipopotasemia y hemorragia masiva.
Indicaciones para la corrección
de las arritmias cardíacas
Los estudios electrofisiológicos intracardíacos pueden proporcio-
nar una valiosa información sobre la electrofisiología normal y
anómala de las estructuras intracardíacas (v. caps. 32, 33 y 87). Estos
estudios se utilizan para confirmar el mecanismo de una arritmia,
para delimitar su substrato anatómico y para realizar la ablación.
También puede valorarse la estabilidad eléctrica del ventrículo al
igual que los efectos de un régimen antiarrítmico.
Además, se han elaborado tecnologías de electroestimulación
para tratar la insuficiencia cardíaca con resultados prometedores, lo
que ha llevado a una mejora en la morbilidad y mortalidad en estos
pacientes. Las respuestas hemodinámicas a la electroestimulación
biventricular incluyen un aumento en la tasa de elevación de la
presión del ventrículo izquierdo y aumentos en la presión del pulso,
índice de trabajo del ventrículo izquierdo, índice cardíaco y presión
de enclavamient . El tratamiento de resincronización cardíaca
mejora la función ventricular sin aumentar el consumo de energía
miocárdica, a diferencia del efecto de los agentes inotrópicos, como
la dobutamin Además, el tratamiento de resincronización cardíaca
puede invertir el remodelado ventricular izquierdo con el tiemp .
Electroestimulación permanente
Las indicaciones para el tratamiento con electroestimulación han
aumentado en los últimos años y en la actualidad incluyen el tra-
tamiento de las bradiarritmias y de la insuficiencia cardíaca de
acuerdo con las directrices del American College of Cardiology y
la American Heart Associatio Estas directrices comentan las
indicaciones para la electroestimulación en pacientes con disfun-
ción del nódulo sinusal, bloqueo auriculoventricular adquirido,
bloqueo bifascicular y trifascicular crónico, hipersensibilidad del
seno carotídeo y síndromes de mediación neural. Las directrices
sirven para dirigir al médico que trata al paciente al seleccionar
qué pacientes se beneficiarían de un tratamiento con dispositivos.
Un equipo sueco dirigido por Sennings y Elmqvist implantó
el primer marcapasos en 195 Se requirió una toracotomía y se
efectuó la electroestimulación a través de electrodos suturados al
epicardio. En estos sistemas iniciales fueron comunes problemas
significativos con cambios en el umbral de electroestimulación,
infección de los electrodos y rotura de los electrodos. La implanta-
ción transvenosa de los electrodos elaborada posteriormente por
Furman resolvería muchos de estos problema En 1958, Furman
sometió con éxito a electroestimulación a un paciente de edad avan-
zada con un electrodo en un catéter insertado transvenosamente.
Otros investigadores aceptaron el reto de solucionar diversos proble-
mas técnicos, como la miniaturización de los dispositivos, pilas con
una mayor duración y un material estable y fiable de los cable
A medida que la indicación para la implantación se exten-
dió de los trastornos de conducción auriculoventricular al trata-
miento de la disfunción del nódulo sinusal, creció de modo
proporcional la necesidad de unos marcapasos implantable La
tecnología evolucionó rápidamente con el desarrollo de pilas de
litio-yoduro que pasaron a tener una longevidad superior. Los
avances electrónicos llevaron posteriormente a una importante
miniaturización con empleo de circuitos integrados en oposición
a los componentes diferenciados. Los materiales de los cables uti-
lizados en la actualidad se basan en silicona y poliuretano, que
tienen una mayor biocompatibilidad y fiabilidad que los materia-
les más antiguos. Con este perfeccionamiento técnico, los marca-
pasos de la actualidad son pequeños y pueden electroestimular de
modo fiable durante 8 a 10 años antes de que se requiera la susti­
tución del generador.
El principal desafío funcional en los marcapasos contempo-
ráneos es mantener la frecuencia cardíaca a tenor de las necesidades
circulatorias, estimulando de tal forma que remede la fisiología
natural de la excitación y de la conducción. En un corazón sano, el
nódulo sinusal está modulado por el sistema nervioso autónomo y
su frecuencia está determinada por multitud de factores, como la
actividad física, emoción y presión sanguínea. No sólo la frecuencia,
sino también la secuencia de activación y el tiempo de conducción
auriculoventricular varían con la demanda; también hay que con-
siderar estos requerimientos. La frecuencia está controlada por la
descarga del marcapasos; la excitación y la secuencia de conducción
dependen de la colocación de los electrodos de estimulación.
En Estados Unidos se implantan cada año aproximadamente
120.000marcapasos. La indicación para la implantación en la mayoría
de estos casos es el síndrome del seno enfermo. Otras indicaciones son
el bloqueo auriculoventricular, hipersensibilidad del seno carotídeo,
síndrome vasodepresor maligno y miocardiopatía hipertrófic
La finalidad principal de los marcapasos implantables es
tratar la bradicardia sintomática. Con el extraordinario desarrollo
que se ha producido en el tratamiento con marcapasos para la
indicación tradicional, bradicardia, se está en la actualidad explo-
rando nuevos empleos. Los marcapasos han progresado de los apa-
ratos de gran tamaño, de frecuencia fija y monocámara, a aparatos