Miller Anestesia

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y electrólitos. Los pacientes no deben tomar nada por vía oral
durante al menos 8 horas antes del procedimiento. Además, los
pacientes que requieren la extracción del dispositivo y de los cables
por un mal funcionamiento o infección pueden precisar transfusio-
nes de sangre o hemoderivados durante el procedimiento. Por tanto,
con frecuencia se requieren pruebas cruzadas de productos hemo-
derivados en estos procedimientos.
Consideraciones anestésicas
Marcapasos
Los marcapasos implantables permanentes han constituido la
modalidad estándar del tratamiento de los pacientes con todos los
tipos de bradiarritmias. Una cifra significativa de estos pacientes
acude con síndrome del seno enfermo y tienen una edad avan-
zada. Por tanto, se colocan los dispositivos bajo anestesia general
en estos pacientes. Como consecuencia de avances más recientes
en la tecnología de los marcapasos, estos dispositivos pueden ser
colocados en la actualidad como modalidad terapéutica para
alterar los estados hemodinámicos. Los cirujanos solían ser los
responsables principales de la inserción del dispositivo. En la
actualidad la tarea es competencia de los cardiólogos. La coloca-
ción del dispositivo se efectúa en la actualidad generalmente en
el laboratorio de hemodinámica bajo anestesia local o de modo
ambulatorio. Hoy en día un mayor número de pacientes de alto
riesgo acuden para inserción de un marcapasos gracias a las indi-
caciones más recientes del American College of Cardiology/Ame-
rican Heart Association en relación con estos dispositivos. A la
vista de estas nuevas indicaciones, se requiere de la experiencia
de los anestesistas para monitorizar la atención perioperatoria de
estos pacientes.
Cuidados anestésicos monitorizados
En la actualidad, la mayor parte de las inserciones de marcapasos
son efectuadas por cardiólogos. La mayoría de estos casos se
efectúan bajo anestesia local con sedación. Dependiendo del
nivel de preparación, las enfermeras pueden administrar sedan-
tes y analgésicos.
En casos que requieren una sedación más profunda para la
comodidad del paciente o en el caso de los pacientes críticamente
enfermos con inestabilidad hemodinámica, se puede requerir cui-
dados anestésicos monitorizados por un anestesista . En
estas situaciones se requiere un equipo de monitorización y de
reanimación. El objetivo de los cuidados anestésicos monitoriza-
dos es proporcionar analgesia, sedación y ansiólisis, al tiempo que
se asegura una rápida recuperación con efectos secundarios
mínimos o nulos. Puede utilizarse cualquier medicación sedante-
hipnótica durante los cuidados anestésicos monitorizados con una
amplia variedad de sistemas de liberació También se han utili-
zado concentraciones subanestésicas de agentes inhalados para
suplementar los anestésicos locales. Se ha demostrado que medi-
camentos más modernos, como los a2 -agonistas de mediación
central, proporcionan ansiólisis, sedación y menores requerimien-
tos de medicaciones analgésicas suplementarias durante los cuida-
dos anestésicos monitorizados.
Anestesia general
Los pacientes que requieren la colocación de un marcapasos rara
vez requieren anestesia general para su colocación. En caso de
requerirse anestesia general, debe dirigirse hacia la fisiopatología
cardíaca de base, indicaciones, complicaciones y objetivos hemo-
dinámicos. Es necesario un acceso inmediato a un equipo de
soporte vital, como desfibrilador cardíaco y marcapasos transcutá-
neo, si el dispositivo se coloca bajo anestesia general.
Desfibrilador-cardioversor
implantable
Desde la década de 1980, las indicaciones para el empleo e implan-
tación de los DCI han aumentado de modo importante. Durante las
2 últimas décadas, los DCI han tenido una evolución significativa. En
las décadas de 1970 y 1980, la colocación de un DCI requería gene-
ralmente toracotomía para la colocación de parches epicárdicos.
Evaluación preoperatoria
Tal como se hamencionado anteriormente, las indicaciones comunes
para la implantación de unDCI incluyen taquiarritmias ventriculares
continuas que no responden a un tratamiento farmacológico ade-
cuado e historia de parada cardíaca súbita no asociada con infarto
de miocardio. Las indicaciones más modernas incluyen a los pacien-
tes con diversas formas de síndrome de QT largo congénit Los
pacientes con síndrome de QT largo que han sobrevivido a un epi-
sodio de parada cardíaca o taquiarritmia ventricular polimórfica
documentada, especialmente si se hallaban en tratamiento farmaco-
lógico en ese momento, son evaluados cada vez conmayor frecuencia
como candidatos para un DCI. Además, los pacientes con miocar-
diopatías hipertróficas y sin una historia de muerte súbita suelen ser
evaluados para colocación de un DC En estos pacientes, las arrit-
mias ventriculares sostenidas, síncope sin esfuerzo o una importante
historia familiar de muerte súbita con una edad temprana de presen-
tación indican con fuerza la implantación de un DCI.
En todos los casos, la evaluación que se requiere para la implan-
tación del DCI ha de estar completada en el momento de tomar la
decisión de colocar el dispositivo (v. caps. 24 y 25). Pueden haberse
realizado estudios electrofisiológicos para determinar las formas de
arritmias presentes. Cuando la fisiopatología de las arritmias ventri-
culares se relaciona conmiocardiopatía idiopática o isquémic estos
pacientes pueden acudir con una mala función del ventrículo
izquierdo y una elevada incidencia de insuficiencia cardíaca conges-
tiva. Por tanto, deben ser optimizados preoperatoriamente.
Consideraciones anestésicas
En la década de 1980, la implantación de los DCI se efectuaba con
cables epicárdicos a través de una toracotomía bajo anestesia general
con ventilación unipulmonar. El desarrollo tecnológico de los DCI
implantables con sistema de electrodos transvenosos ha simplifi-
cado su implantación. En consecuencia, se razonó que se pueden
colocar los DCI bajo sedación profunda con escasa o nula interven-
ción por el anestesista, de modo análogo a lo que se realiza para la
colocación de un marcapaso . La colocación de un DCI bajo anes-
tesia general puede ser más segura y más cómoda para el paciente.
Sin embargo, los pacientes que acuden para colocación de un DCI
se hallan con frecuencia críticamente enfermos con comorbilidad
cardiopulmonar. No es infrecuente que estos pacientes acudan con
unas fracciones de eyección menores del 30% y que requieran vaso-
presores para soporte hemodinámico durante el procedimiento.
Además, se requiere alguna forma de anestesia general para las
pruebas intraoperatorias de los umbrales de desfibrilación.
Cuidados anestésicos monitorizados
Los pequeños dispositivos de nueva generación y los sistemas de elec-
trodos transvenosos se prestan al uso de anestesia local y sedación
intravenosa para la implantación de un DCI. El midazolam y el fenta-
nilo son por lo general los fármacos de elección cuando se coloca un
Anestesia para la corrección de las arritmias cardíacas 1747 51
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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