Miller Anestesia

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ción clínica rigurosa se pueden determinar las prácticas que mejo-
rarán el pronóstico de los pacientes críticos. Igualmente relevante
resulta el análisis de la relación coste-beneficio de estas interven-
ciones. La puesta en práctica de medidas puede traer consigo gastos
fiscales y de personal y es función del director médico convencer
a los administradores del hospital de la adecuada relación coste-
beneficio de las nuevas intervenciones. La describe la
relación coste-beneficio de un tratamiento teórico.
El cuidado de los pacientes críticos se ha visto revolucionado
por el desarrollo de la tecnología y los fármacos, pero una contribu-
ción de igual importancia ha llegado con la aplicación de la medicina
basada en la evidencia a la práctica de los cuidados críticos. Mientras
que los cuidados intensivos se centraron inicialmente en intentar
restaurar la homeostasis, existe cada vez una mayor conciencia de
que la fisiología normal no siempre es el objetivo terapéutico más
deseable. Un ejemplo significativo de este principio se encuentra en
el tratamiento de los pacientes con síndrome de dificultad respira-
toria aguda (SDRA). Cuando estos enfermos reciben ventilación
mecánica con mayores volúmenes corrientes (12ml/kg de peso cor-
poral ideal), mejoran su tasa de oxigenació . Sin embargo, estos
pacientes presentan tasas de mortalidad significativamente mayores
que aquellos sometidos a ventilación mecánica con volúmenes
corrientes menores (6ml/kg de peso corporal ideal). Éste y otros
ejemplos ilustran la necesidad de ensayos clínicos prospectivos y
aleatorizados sobre los tratamientos nuevos y ya existentes.
Aplicación de una práctica basada
en la evidencia
La aplicación de una práctica basada en la evidencia con el resultado
de protocolos que normalicen la atención a los pacientes ha demos-
trado mejorar la eficacia de los cuidados y reducir la utilización de
recurso . Los hospitales deben acomodar sus protocolos para
definir sus prácticas, pero los protocolos no deben sustituir a un buen
juicio clínico. Más bien han de utilizarse como una herramienta com-
plementaria y el médico tiene que ser capaz de justificar las desviacio-
nes de los mismos. Estas desviaciones deben utilizarse para refinar
más aún el protocolo, de forma que no sea visto como una entidad
estática, sino como una guía clínica en evolució Para que los pro-
tocolos resulten eficaces, el hospital debe estar dispuesto a invertir los
recursos necesarios para su aplicación, incluida una adecuada dota-
cióndepersonal. Por ejemplo, las relaciones inadecuadas entrenúmero
de enfermeras y pacientes se asocian a mayores períodos de ventila-
ción mecánica para los paciente El personal clave, que incluye a
médicos, fisioterapeutas respiratorios y enfermeras, debe estar impli-
cado de modo que el equipo completo de atención al paciente ayude
a definir los estándares en los que ha de basarse el protocolo.
Quizá la tarea más difícil en la aplicación de las prácticas
basadas en la evidencia es determinar si un paciente concreto en
unmarco clínico específico se beneficiará de esas prácticas. ¿Existen
diferencias fisiopatológicas en la enfermedad de un paciente deter-
minado que puedan originar una menor respuesta al tratamiento?
¿Existen diferencias importantes en los sistemas o el cumplimiento
por parte del proveedor que puedan disminuir la seguridad o la
eficacia del tratamiento? ¿Tiene un enfermo situaciones de comor-
bilidad que lo excluyan de un ensayo clínico? A pesar de estas
limitaciones, cuando se aplican a grandes poblaciones de pacientes,
estas prácticas reducen la mortalidad y habitualmente los costes.
Sistemas de puntuación de la gravedad
de la enfermedad
En los últimos 20 años se han realizado muchos esfuerzos para
diseñar un modelo que pueda cuantificar objetivamente las altera-
ciones y las condiciones comórbidas para estimar la mortalidad, la
duración de la estancia y el uso de recursos de la UCI. El sistema
permite realizar comparaciones entre grupos de pacientes y pro-
porciona un medio para ajustar las diferencias entre grupos en los
estudios observacionales o en los no aleatorizados. La mayoría de
los modelos calculan el riesgo de la mortalidad hospitalaria a partir
de variables clínicas medidas en el momento del ingreso en la UCI
o alrededor del mismo. Entre los sistemas de puntuación, los más
aceptados y utilizados en los estudios clínicos son el sistema de
evaluación fisiológica aguda y de la salud crónica (APACHE), la
puntuación fisiológica aguda simplificada (SAPS) y el modelo de
predicción de mortalidad (MPM). Estos sistemas de puntuación y
las variables que miden se muestran en la
Sistema de puntuación de evaluación fisiológica
aguda y salud crónica
El sistema APACHE fue el primer modelo que valora la gravedad de
las enfermedades que fue utilizado ampliamente por las UCI. Fue
desarrollado a inicios de la década de 1980 y consistía en la medición
compleja de 34 variables fisiológicas y una evaluación de salud
crónic La puntuación se correlacionaba bien con la mortalidad,
pero era difícil de aplicar y el sistema de puntuación era complejo. El
sistema APACHE II fue desarrollado para simplificar la primera
versión y utiliza sólo 12 variables fisiológicas, la edad del paciente y
una evaluación de salud crónic Una elevación de 1 punto en la
puntuación equivale a un aumento del 1% en la mortalidad, pero no
puede transformarse en un riesgo específico de muerte porque el
sistema de puntuación no tiene en cuenta el diagnóstico al ingreso.
Por ejemplo, un paciente asmático con una puntuación de 25 posee
una tasa de mortalidad diferente a la de un paciente con sepsis y la
misma puntuació El sistema APACHE III fue desarrollado en 1991
e incluye la ponderación para la readmisión en la UCI, la ubicación
del paciente y la duración del ingreso hospitalario antes del ingreso en
la UC El sistema también consta de puntos que valoran 17 altera-
ciones fisiológicas, la edad y una evaluación de salud crónica. Este
sistema es complejo, más difícil de cumplimentar y está patentado.
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Sección VII
Cuidados críticos
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Figura 81-2Gráfico que muestra la rentabilidad de un tratamiento teórico
que añade costes adicionales, pero que es eficaz al prolongar la vida ajustada
a la calidad. Un año de vida ajustado a la calidad (QALY) es un año de vida
ganado en el que la calidad de vida se considera aceptable. Las líneas
representan costes por QALY. El coste por QALY depende de la población de
pacientes que reciben la intervención. Por ejemplo, los pacientes con menor
gravedad de su enfermedad que reciben proteína C activada tienen un coste
por QALY mucho mayor que los que sufren una enfermedad más grave.