Miller Anestesia

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la presencia de un intensivista que aplique programas de calidad y
seguridad para reducir los daños al paciente y, por tanto, mejorar
la eficacia. Esta estructura impulsa a todo el personal de la UCI a
que mejore los resultado
Recomendaciones del grupo Leapfrog
Aunque no existen datos definitivos acerca de la mejor estructura en
las UCI, una mayor carga de evidencia apoya el papel del intensivista
en el tratamiento de los pacientes críticos. En el caso de la población
general y de las poblaciones subespecializadas de pacientes, la mayoría
de los estudios sugieren que los pacientes críticos deberían ser atendi-
dos por un intensivista. Por ejemplo, Pronovost y cols estudiaron si
las características organizativas de las UCI podían influir en los resul-
tados obtenidos en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas
de aneurismas de aorta abdominales. Analizaron a casi 3.000 pacientes
intervenidos quirúrgicamente en el estado de Maryland y encontraron
que en pacientes con riesgo ajustado, que no eran visitados diariamente
por un intensivista en la UCI, la mortalidad era tres veces mayo
Además del aumento de lamortalidad, estos pacientes no visitados por
intensivistas también tenían unmayor riesgo de parada cardíaca, insu-
ficiencia renal, sepsis, transfusión de plaquetas y reintubación.
En un gran metaanálisis que estudiaba las dotaciones de per-
sonal médico y los resultados en pacientes críticos, Pronovost y cols
compararon una dotación de personal de «baja intensidad» en las
UCI, sin un intensivista consultor o con su participación sólo de
forma electiva, con dotaciones de personal de «alta intensidad», con
un intensivista obligatorio o una UCI cerrada. Este estudio mostró
que el riesgo relativo de mortalidad hospitalaria se reducía en un 29%
y que el riesgo relativo de mortalidad en la UCI se reducía en un 39%
con la dotación de personal de alta intensidad. La muestra
el impacto global de la dotación de intensivistas sobre la mortalidad
en las UCI. Éste y otros estudios han dado lugar a una presión cada
vez mayor de los consumidores y los legisladores para obligar a la
presencia de intensivistas como parte del personal en todas las UCI.
El grupo Leapfrog fue fundado por la Busi-
ness Roundtable, compuesta por los directores ejecutivos de varias
grandes compañías. Estas compañías contratan la prestación de aten-
ción sanitaria para más de 34 millones de consumidores y por ello
tienen una considerable influencia sobre la política sanitaria. La Busi-
ness Roundtable creó el grupo Leapfrog para «trabajar con expertos
en medicina de todos los Estados Unidos con el fin de identificar
problemas y proponer soluciones para mejorar aquellos sistemas
hospitalarios que pudieran colapsarse y dañar a los pacientes». Una
de las primeras recomendaciones de este grupo fue que las UCI
deberían contar con intensivistas correctamente formados. Aunque
esta recomendación está basada en evidencias sólidas, el resto de las
propuestas del grupo Leapfrog no tienen un apoyo tan firm
Además de los factores comentados antes, estas presiones darán lugar
a una demanda significativa de intensivistas adiestrados.
A pesar de las pruebas que apoyan la dotación de las UCI
con intensivistas, el número de intensivistas formados es insufi-
ciente para satisfacer esta demanda. El reconocimiento de esta
escasez ha dado lugar a innovaciones como las «UCIe», en las que
un pequeño grupo de intensivistas puede controlar y consultar un
gran número de camas de UCI desde una ubicación remota. De
hecho, las UCIe cumplen con los requisitos del grupo Leapfrog.
Medición de la calidad
en cuidados críticos
Calidad de la evidencia
Para determinar el valor de una intervención clínica, es importante
evaluar la calidad del estudio en el que está basada. Varios grupos
han desarrollado criterios con los que puede graduarse la eviden-
cia. El Oxford Centre for Evidence-Based Medicine tiene criterios
estrictos para graduar dicho nivel de evidencia. Estos criterios se
describen en la Una vez determinado el nivel de
evidencia, las prácticas específicas pueden graduarse utilizando los
criterios previamente descritos. Sólo a través de una experimenta-
2614 Cuidados críticos VII
Tabla 81-2Impacto de la plantilla de intensivistas sobre la mortalidad en las
unidades de cuidados intensivos
Fuente Riesgo relativo Intervalo de
confianza 95%
Brown y Sulliva 0,48 0,32-0,72
Baldock y cols 0,69 0,52-0,91
Kuo y cols 0,60 0,49-0,73
Ghorra y cols 0,42 0,20-0,90
Manthous y cols 0,71 0,54-0,94
Pollack y cols 0,53 0,17-1,64
Rosenfeld y cols 0,15 0,05-0,50
Goh y cols 0,38 0,27-0,53
Datos de Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T y cols.: Physician staffing patterns
and clinical outcomes in critically ill patients: A systematic review. JAMA
288:2151-2162, 2002.
Tabla 81-3Niveles de evidencia
Nivel Descripción
1a Revisión sistemática de estudios controlados
aleatorizados (con homogeneidad)
1b Estudio controlado aleatorizado individual, con
intervalos de confianza estrechos
1c Estudio de «todos o ninguno
2a Revisión sistemática de estudios de cohortes (con
homogeneidad)
2b Estudios de cohortes individuales (incluidos los
estudios controlados aleatorizados de baja calidad)
2c Investigación de «resultados»
3a Revisiones sistemáticas de estudios de casos y
controles (con homogeneidad)
3b Estudio individual de casos y controles
4 Series de casos (y estudios de cohortes y de casos y
controles de baja calidad)
5 Opinión de expertos sin una valoración crítica
expresa o basada en la fisiología, en la investigación
básica o en «principios primarios»
Levels of evidence were provided by the Centre for Evidence-Based Medicine,
Oxford, UK. Available at Acceso
el 25 de diciembre, 2003.
*Se cumplen las condiciones cuando todos los pacientes fallecieron antes de que el
tratamiento estuviera disponible, pero algunos enfermos sobreviven ahora con él, o
cuando algunos pacientes murieron antes de la disponibilidad del tratamiento, pero
ahora ninguno fallece gracias a él.