Miller Anestesia

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Anestesia en traumatología 2045 62
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Este capítulo proporciona una idea general de los aspectos más
importantes en la asistencia al paciente traumatológico desde el
punto de vista del anestesiólogo. Comienza con la descripción de la
valoración inicial del paciente lesionado y sigue con el control urgente
de la vía aérea, la reposición de volumen y el tratamiento del paciente
con traumatismo del sistema nervioso central (SNC). Se abordan
brevemente las necesidades de cirugía ortopédica y de reconstrucción
y se termina con una discusión sobre los cuidados críticos postope-
ratorios por parte del anestesiólogo. Como novedad en esta edición
se trata el papel del anestesiólogo en el campo de batalla, incluyendo
la evaluación del siniestro, la estabilización y el transporte.
Priorización en la asistencia
traumatológica
El curso del American College of Surgeons sobre soporte vital trau-
matológico avanzado (ATLS, por sus siglas en inglés) es
el programa de entrenamiento más reconocido como tal para los
médicos de cualquier especialida . Aunque no detalla áreas más
especializadas, el ATLS proporciona un marco de trabajo y un len-
guaje sencillo para la asistencia de los pacientes traumatológicos. Se
basa en una «primera evaluación» que incluye simultáneamente el
diagnóstico y el tratamiento urgente de las lesiones que suponen un
riesgo vital para el paciente o una amenaza para la conservación de
sus extremidades. La atención inicial a los problemas más urgentes
se conoce como la «hora de oro» y es una de las lecciones princi-
pales del ATLS. Sencillamente, cuanto más rápidos sean el diagnós-
tico y el tratamiento, mejor será la evolución del paciente. Después
de la resolución de los problemas más urgentes, sigue una evalua-
ción secundaria meticulosa y la realización de pruebas diagnósticas
destinadas a reducir la incidencia de lesiones que puedan pasarse
por alto. El conocimiento de las líneas básicas en la asistencia al
paciente traumatológico es imprescindible para cualquier médico
que tenga que atender a este tipo de paciente. En la se
representa de forma simplificada el protocolo del soporte vital trau-
matológico avanzado.
El ATLS hace hincapié en el mnemotécnico ABCDE: vía
aérea (a irway), respiración (breathing), circulación, alteración neu-
rológica (disability) y vulnerabilidad (exposure). La comprobación
de una vía aérea permeable y de una adecuada mecánica respirato-
ria es primordial, ya que la existencia de hipoxia es lo que, de forma
más inmediata, pone en peligro la vida del paciente. La imposibili-
dad de oxigenar al paciente provoca una lesión cerebral permanente
y la muerte en 5-10 minutos. En el se enumeran las
causas por las que los pacientes traumatológicos pueden presentar
obstrucción de la vía respiratoria y dificultad para ventilar adecua-
damente. La intubación endotraqueal, realizada antes del ingreso en
el hospital o en la sala de urgencias, debe ser confirmada inmedia-
tamente por capnografía, ya que la mala posición del tubo o la
intubación en esófago son frecuentes y tienen consecuencias fatales
si no se corrigen. Hay que tener en cuenta que, en los casos de
parada cardíaca, los valores de CO2 espirado son muy bajos, y debe
comprobarse la situación del tubo endotraqueal por laringoscopia
directa si existe cualquier duda (v. también cap. 40).
Cuando establecer una vía aérea segura y una ventilación
adecuada requiere algún procedimiento quirúrgico como traqueos-
tomía, tubo de toracostomía o toracotomía, éste deberá realizarse
antes que cualquier otra actuación, normalmente en la sala de
urgencias, con o sin la presencia del anestesiólogo. La posterior
intervención quirúrgica necesaria para convertir una cricotiroido-
tomía en traqueostomía o cerrar una toracotomía de urgencia se
realizará en el quirófano.
La hemorragia es el siguiente problema que se debe conside-
rar, ya que puede llegar a ser fatal. En el se presentan los
síntomas de shock. Mientras que no se demuestre lo contrario, la
causa del shock es la hemorragia. La valoración del estado circula-
torio tiene una fase inicial, durante la hemorragia activa, y una fase
posterior, que empieza cuando se ha conseguido la hemostasia y
continúa hasta que se restablece la normalidad. En la fase inicial, el
diagnóstico debe ir dirigido a localizar la hemorragia en cualquiera
de las cinco zonas que se detallan en la en las que el san-
grado puede ser de mayor importancia. Cualquier procedimiento
quirúrgico de diagnóstico o de control de una hemorragia activa es
una emergencia que debe ser llevada a cabo en el quirófano lo antes
Figura 62-1Esquema de la evaluación y tratamiento de un paciente
traumatológico. ECG, electrocardiograma; FAST, valoración ecográfica
traumatológica; GCS, escala de coma de Glasgow; HC, hemograma completo;
TC, tomografía computarizada. (Adaptado del protocolo del Advanced
Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons.)