Miller Anestesia

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La ketamina sigue siendo utilizada para la inducción en los
pacientes politraumatizados porque estimula el SN . Sin embargo,
es también un depresor directo del miocardi . En los pacientes
normales, la liberación de catecolaminas enmascara su efecto
depresor y produce hipertensión y taquicardia, pero, en los pacien-
tes con inestabilidad hemodinámica, la depresión miocárdica
puede provocar un colapso cardiovascula .
La administración de cualquier inductor anestésico produce
hipotensión en los pacientes hipovolémicos debido a que se inte-
rrumpe la función compensadora del simpático y al brusco cambio
a ventilación con presión positiva. Los pacientes jóvenes previamente
sanos pueden perder hasta un 40% de su volumen sanguíneo antes
de presentar un descenso en la presión arterial, lo que potencialmente
causará un grave colapso circulatorio con la inducción anestésica,
independientemente del fármaco utilizado. La dosis de anestésico
debe disminuirse en caso de hemorragia, e incluso ser nula en los
pacientes con hipovolemia grave. La inducción de secuencia rápida y
la intubación endotraqueal pueden llevarse a cabo sólo con relajantes
musculares, aunque su comienzo de acción puede estar retrasado en
un paciente con el volumen circulatorio alterado. El recuerdo poste-
rior que pueda tener el paciente de la intubación y del resto de
medidas urgentes es muy variable y viene determinado por la presen-
cia asociada de TCE, embriaguez y gravedad del shock hemorrágico
(v. cap. 1). La disminución de la perfusión cerebral parece inhibir la
función de la memoria, pero no puede realmente asociarse a una
determinada cifra de presión arterial ni a ningún valor analítico. La
administración de 0,2mg de escopolamina (un amonio terciario
vagolítico) ha sido defendida por su efecto inhibidor sobre lamemoria
en situaciones en las que no se utilizan anestésicos, pero puede inter-
ferir con una exploración neurológica posterior debido a su prolon-
gada semivida. Pequeñas dosis de midazolam reducen la incidencia
de episodios de despertar de los pacientes, pero también pueden con-
tribuir a la hipotensión. Aunque el recuerdo de lo sucedido en urgen-
cias o en quirófano en estas circunstancias no es frecuente, la
responsabilidad del anestesiólogo parece ser limitada; un análisis
reciente de los pleitos por despertar intraoperatorio incluidos en el
ASA Closed Claims Database demuestra que no existen demandas
relacionadas con la cirugía en el paciente con traumatism
Bloqueantes neuromusculares
La succinilcolina continúa siendo el bloqueante neuromuscular con
el inicio de acción más rápido (menos de 1 minuto) y la duración más
corta (entre 5 y 10 minutos) (v. cap. 19). Estas propiedades hacen que
sea el más utilizado para la inducción de secuencia rápida. Aunque el
uso de succinilcolina permite el retorno de la ventilación espontánea
antes de que se desarrolle una hipoxia importante en un paciente que
no se puede intubar ni ventilar, esto no supone un beneficio en la
intubación urgente de un paciente traumatológico. El anestesiólogo
no deberá confiar en la vuelta de la ventilación espontánea para
resolver un problema con el control de una vía respiratoria difícil, sino
que tendrá que proceder para obtener un acceso respiratorio defini-
tivo utilizando todas las posibilidades, incluida la cricotiroidotomía.
La administración de succinilcolina se asocia con varios efectos
adversos. Se produce un aumento del potasio en plasma de 0,5 a
1mEq/l, aunque en algunos pacientes puede aumentar hasta 5mEq/
Normalmente se observa hiperpotasemia en los quemados y en
los pacientes con lesiónmuscular producida por traumatismo directo,
por denervación (en lesiones medulares) o por inmovilización, pero
esta hiperpotasemia no aparece hasta 24 horas después de la lesión,
por lo que la succinilcolina puede utilizarse sin problemas para el
control urgente de la vía respiratoria. Son pacientes de riesgo aquellos
que ya presentaban una enfermedad subyacente antes del episodio
traumatológico o aquellos que son intervenidos en las semanas o
meses siguientes al traumatismo.
La succinilcolina produce también un aumento de la presión
intraocular, por lo que debe usarse con precaución en pacientes que
sufren traumatismo ocula . También puede aumentar la presión
intracraneal (PIC por lo que su uso es controvertido en pacientes
con traumatismo cerebral. Sin embargo, en cualquiera de los dos
casos, la hipoxia y la hipercapnia pueden ser tan perjudiciales como
el aumento transitorio de la presión producido por el fármaco. Si el
uso de succinilcolina permite una intubación más rápida, los bene-
ficios serán mayores que los riesgos. Debe ser valorada la adminis-
tración de succinilcolina en cada situación individual sobre la base
de la gravedad de la lesión sobre el SNC, la rapidez con la que puede
realizarse la intubación y la probabilidad de aparición de hipoxia.
Las alternativas a la succinilcolina son el rocuronio (0,9-
1,2mg/kg) y el vecuronio (0,1-0,2mg/kg). Estos fármacos no tienen
toxicidad cardiovascular, por lo que se pueden utilizar dosis altas
para conseguir una relajación rápida (1-2 minutos). Desafortuna-
damente, a estas dosis, la duración de la acción tanto del rocuronio
como del vecuronio será de 1-2 horas, lo que puede tener impor-
tancia si una sedación inadecuada provoca el despertar del paciente
o impide la valoración neurológica. Una interesante posibilidad se
presenta con la introducción del sugammadex como antagonista
del bloqueo neuromuscular inducido por el rocuronio. En vez de
la succinilcolina para la inducción de secuencia rápida de la anes-
tesia, podrá administrarse rocuronio, 0,9-1,2mg/kg, realizar la
intubación, y después revertir inmediatamente el bloqueo con
sugammadex (v. cap. 19 para más detalles).
Habrá siempre situaciones específicas en las que el manteni-
miento de la ventilación espontánea durante la intubación sea pre-
ferible y constituya la manera más segura de actuar. Si los pacientes
son capaces de mantener temporalmente su vía y función respira-
toria pero tienen una indicación clara de una vía respiratoria arti-
ficial (p. ej., traumatismo penetrante en tráquea), la inducción lenta
con ketamina o con inhalación de sevoflurano a través de la presión
del cricoides posibilita la colocación de un tubo endotraqueal sin
comprometer la seguridad del paciente.
Complementos para la intubación
endotraqueal
El equipo para facilitar una intubación difícil debe estar disponible
en cualquier lugar en el que se necesite el control urgente de la vía
respiratoria. El equipo que debe prepararse depende de las prefe-
rencias del anestesiólogo; la utilidad de un equipamiento más espe-
cífico dependemás de la experiencia previa que de las características
propias del dispositivo. Merecen ser mencionados, sin embargo,
algunos productos que son utilizados con más frecuencia para
ayudar al control de una vía aérea difícil.
La sonda de goma flexible, o fiador de intubación, es un
accesorio básico sencillo y barato para el control de la vía aérea
difícil. Este fiador se introduce a través de las cuerdas vocales
dirigido por laringoscopia directa y a continuación avanza sobre
el tubo endotraqueal hasta la tráquea. La colocación inicial del
fiador es más fácil que la colocación directa del tubo endotraqueal,
ya que su diámetro es más pequeño y, además, cuando se tiene
experiencia, se siente su paso a la tráquea incluso cuando no se
visualiza la glotis. El fiador se pasa por debajo de la epiglotis y
se deja avanzar suavemente; si se encuentra resistencia, se retira, se
rota ligeramente y se avanza de nuevo. En esta situación, el anes-
tesiólogo puede «palpar» a ciegas la laringe hasta que el fiador
entra en la tráquea. También puede usarse con sistemas de video-
laringoscopia indirecta como el GlideScope y es especialmente útil
en situaciones de urgencia cuando no se conoce el estado de la
columna cervical. El GlideScope mejora la visualización (según la
escala de Cormack) y facilita una intubación segura en pacientes
que llevan un collarín cervica
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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