Table of Contents Table of Contents
Previous Page  238 / 2894 Next Page
Information
Show Menu
Previous Page 238 / 2894 Next Page
Page Background

otros factores de riesgo (v. antes), se debería considerar el uso de

antibióticos alternativos no nefrotóxicos para cubrir las infecciones

por gramnegativos, entre ellos penicilinas (ticarcilina), cefalospori-

nas (ceftazidima), carbapenems (imepenem) o monobactámicos

(aztreonam).

Protección renal en el shock séptico

Fármacos antiinflamatorios

Cumming y cols

. 179

demostraron un notable efecto nefroprotector

de un inhibidor selectivo de la tromboxano sintetasa (U63557A)

durante la laparotomía, en un modelo de peritonitis ovina con

carga de volumen. La administración del inhibidor selectivo, bien

antes o 30 minutos después de la cirugía, evitó el deterioro del

aclaramiento de creatinina, de la excreción urinaria de sodio y de

la diuresis. También se apreciaron efectos beneficiosos con la apro-

tinina, quizá debido a su acción antiinflamatori

a 57

. Por el contrario,

la inhibición no selectiva de la ciclooxigenasa por los AINE

empeora la función renal en la sepsis al disminuir la síntesis de la

prostaciclina vasodilatadora rena

l 180 .

La utilización de dosis farmacológicas de metilprednisolona

en el shock séptico fue puesta en duda por dos amplios estudios

multicéntricos que no demostraron efectos beneficiosos sobre el

pronóstic

o 181,182

. Además, los pacientes que recibieron esteroides

presentaban aumentos significativos del BUN, pero no de la crea-

tinina sérica, lo que sugiere un estado prerrenal inducido por el

aumento del catabolismo proteic

o 183 .

Otros posibles efectos adver-

sos de las altas dosis de esteroides son la alteración de la función

mitocondrial y leucocitaria, así como la inhibición de la fosfolipasa A

2

, que provoca una disminución de la síntesis de prostaglandi-

nas vasodilatadoras intrarrenales.

Aporte supranormal de oxígeno

Durante la última década ha existido una considerable controversia

sobre el concepto del aporte tisular supranormal de oxígeno para

superar el déficit que se produce en su utilización por los tejidos

séptico

s 184 .

Este planteamiento se basa en soporte inotrópico y

transfusión sanguínea para llevar el aporte global de oxígeno (Do

2

)

a uno de estos tres criterios: al nivel de Do

2

encontrado de forma

constante en supervivientes (600ml/min/m

2

), al punto en el que el

consumo global de oxígeno (Vo

2

) no se eleve más aunque aumente

el Do

2

(independencia del consumo) o hasta que los niveles san-

guíneos de lactato comiencen a descender. Los beneficios del aporte

supranormal de oxígeno sobre el pronóstico han sido discutidos, y

los soportes inotrópico y vasopresor a altas dosis pueden tener

efectos adversos por sí mismos. Además, el Do

2

y el Vo

2

renales

difieren mucho de los índices sistémicos. El Vo

2

renal está deter-

minado en gran medida por la función metabólica tubular, que está

regulada por los cambios hidroelectrolíticos. En un modelo séptico

porcino con carga de volumen, el soporte inotrópico con dobuta-

mina aumentó el Do

2

y el Vo

2

sistémicos, pero no lo hizo con sus

valores renale

s 44 .

Es más, la reducción del Do

2

renal global no

parece producir lesión tubular, tal vez porque el trabajo tubular y

el Vo

2

disminuyen cuando el FG se reduc

e 185 .

Fármacos dopaminérgicos

Suelen administrarse dosis bajas de dopamina (1-3

m

g/kg/min) a

pacientes sépticos con la creencia de que confieren nefroprotección

mediante vasodilatación renal o quizá por la inhibición de la

bomba Na

+

/K

+

-ATPasa y los descensos del Vo

2

tubular renal.

En pacientes con síndrome séptico (signos de sepsis sin

hipotensión), la infusión de bajas dosis de dopamina duplicó la

diuresis y aumentó el aclaramiento de creatinina en un 60% sin

modificar la hemodinámica sistémic

a 186 .

Sin embargo, la respuesta

renal a la dopamina se redujo de forma significativa tras 48 horas

de su infusión, quizá como resultado de una disminución de los

receptores dopaminérgicos renales o a la contracción del volumen

intravascular inducida por la diuresis. En pacientes con shock

séptico establecido que requirieron catecolaminas para mantener

la presión arterial, la dopamina a bajas dosis no alteró la hemodi-

námica sistémica ni la función renal.

La administración profiláctica de bajas dosis de dopamina

en la sepsis parece haber sido dejada de lado debido a un amplio

estudio prospectivo controlado, realizado por la Australian and

New Zealand Intensive Care Society (ANZICS). Se distribuyó al

azar a 328 pacientes con signos de síndrome de respuesta infla-

matoria sistémica e insuficiencia renal precoz (oliguria o eleva-

ción creciente de la creatinina sérica) para recibir dopamina

(2

m

g/kg/min) o placebo. No se encontraron diferencias en la

creatinina sérica, las necesidades de diálisis, la duración del

ingreso en la unidad de cuidados intensivos o en el hospital ni en

la mortalidad globa

l 187 .

El posible papel de la dopexamina en el shock séptico sigue

siendo especulativo. La mayoría de los estudios han analizado su

papel en la perfusión esplácnica y hepática más que en la protec-

ción renal. En modelos animales de sepsis, la dopexamina ha mejo-

rado el Do

2

esplácnico y hepático, pero su actividad

b

2

-adrenérgica,

que causa taquicardia e hipotensión, puede limitar su aplicación en

la sepsis clínica. Smithies y cols

. 188

administraron dopexamina a

pacientes con síndrome séptico, insuficiencia respiratoria aguda y

al menos una insuficiencia orgánica adicional. El índice cardíaco

aumentó y el pH intramucoso gástrico (un índice de perfusión

esplácnica) mejoró de forma significativa.

Noradrenalina

En pacientes con shock séptico, hipotensión intensa y oliguria, el

tratamiento vasopresor con noradrenalina puede mejorar en reali-

dad la función renal al aumentar la presión de perfusión renal.

Desjars y cols

. 11

evaluaron a un grupo de pacientes sépticos que

permanecían oligúricos a pesar de la reanimación de volumen y la

utilización de dopamina en dosis de hasta 15

m

g/kg/min. La adición

de noradrenalina y la reducción de la dopamina a un nivel de dosis

bajas produjeron una mejoría de la presión arterial media de 50 a

70 mmHg, triplicó la diuresis y duplicó el aclaramiento de creati-

nina. La noradrenalina aumentó la resistencia vascular sistémica

con una pequeña modificación del índice cardíaco o del Do

2

. Estu-

dios posteriores han confirmado que la utilización de noradrena-

lina para mantener la presión arterial media por encima de

60 mmHg mejora la función cardíaca (aumento del volumen sis-

tólico y disminución de la frecuencia cardíaca) y del FG, sin efectos

negativos sobre el índice cardíaco, la extracción de oxígeno o el

Vo

2 189 .

Pueden ser necesarias dosis elevadas de noradrenalina para

lograr estos objetivos, porque en el shock séptico la vasculatura

periférica es muy refractaria a la vasoconstricción inducida por la

noradrenalina, como resultado de una liberación masiva de óxido

nítrico inducible, así como por una deficiencia de vasopresina

(v. más adelante). No obstante, estos hallazgos apoyan con fuerza

el concepto de que la autorregulación renal está alterada en la

sepsis y que el mantenimiento de una presión de perfusión renal

adecuada es un componente destacado de la protección renal.

Arginina vasopresina

Los pacientes que sufren un choque vasodilatador presentan unos

niveles plasmáticos inadecuadamente bajos de AVP y una marcada

sensibilidad vascular a su administración exógena en bajas dosi

s 190 .

El shock vasodilatador se define por la presencia de hipotensión,

índice cardíaco elevado y baja resistencia vascular sistémica, refrac-

taria a vasopresores como la noradrenalina. El shock séptico es su

manifestación más frecuente, pero también es característico del

síndrome de activación por contacto inducido por la CEC o por

mecanismos de ayuda ventricula

r 191 .

238

Fisiología y anestesia

I