Miller Anestesia

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diuresis, natriuresis, FENa y excreción de potasio, indicando un efecto
diurético independiente de cambios en el FG y en el FS Sin
embargo, no hay evidencia de que la administración «profiláctica» de
bajas dosis de dopamina tenga un papel protector durante la CEC en
pacientes con función renal previa norma o alterad
En parte, la ausencia de beneficios puede deberse al variable
efecto farmacocinético de la dopamina. En un estudio en volunta-
rios sanos, McGregor y cols. encontraron una variabilidad inter-
individuos del orden de 30 veces en los niveles plasmáticos de
dopamin Algunos individuos a los que se administra una «dosis
baja» de dopamina tenían niveles plasmáticos compatibles con
aquéllos asociados con dosis en el rango a-adrenérgico elevado.
Incluso en dosis bajas puede causar taquicardia no deseada, y su
administración postoperatoria se asocia con una mayor incidencia
de arritmias supraventriculares y ventriculare
En contraste con la dopamina, parece haber una creciente
evidencia que apoya un efecto renoprotector de la administración
de bajas dosis de fenoldopam (0,1-0,3 mg/kg/min) durante la
cirugía cardíaca. Un metaanálisis de 13 estudios aleatorizados de
casos-controles con 1.059 pacientes observó que la administración
de fenoldopam se asocia con un descenso significativo de la nece-
sidad de diálisis, duración de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos y mortalidad intrahospitalaria La mayoría de los estu-
dios han sido relativamente pequeños y han identificado mejoría
de la creatinina sérica y del aclaramiento de creatinina más que en
la evolución rena La evidencia más convincente hasta ahora
proviene de un estudio doble ciego aleatorizado en 193 pacientes
de alto riesgo de Cogliati y cols Los factores de riesgo incluían
aumento preoperatorio de la creatinina sérica (>1,5mg/dl), edad
superior a 70 años, diabetes y cirugía cardíaca previa. Los pacientes
que recibieron fenoldopam tuvieron una disminución de la inci-
dencia de lesión aguda renal (el 12,6 frente al 27,6%, p =0,02) y
necesidad de diálisis (el 0 frente al 8,2%, p =0,004).
La administración profiláctica de diuréticos durante la CEC
puede ser en realidad dañina: en un estudio en 126 pacientes que
fueron sometidos a cirugía cardíaca, la infusión perioperatoria de
furosemida (0,5mg/kg/min) empeoró los niveles de creatinina
sérica en comparación con dopamina en bajas dosis y placeb
Péptidos natriuréticos
La administración exógena de anaritida (recombinante humano de
ANF) disminuye la presión sanguínea sistémica a través de dilata-
ción arterial y venosa. Ha habido un interés considerable en la
capacidad de la anaritida en infusión para revertir el fracaso renal
agudo establecido («rescate renal»). Los estudios animales de necro-
sis tubular aguda isquémica y nefrotóxic , así como los estudios
clínicos preliminare , eran prometedores. Un gran estudio pros-
pectivo demostró una supervivencia libre de diálisis significativa-
mente mayor con anaritide en el fracaso renal agudo oligúrico,
pero en el fracaso renal agudo no oligúrico la supervivencia real-
mente empeor Posteriormente, un ensayo clínico aleatorizado
placebo-control, doble ciego, en 222 pacientes con fracaso renal
agudo oligúrico no encontró diferencias en la necesidad de diálisis,
en la supervivencia libre de diálisis, o en la mortalidad a 60 días
entre la anaritida y placebo Sin embargo, los pacientes que reci-
bieron anaritida tuvieron significativamente más hipotensión
durante la infusión en del fármaco en estudio.
Se ha estudiado la infusion de anaritida durante la CE
Comparado con los controles, los pacientes que recibieron anari-
tida tuvieron niveles plasmáticos significativamente menores de
renina, angiotensina II y aldosterona y FG y diuresis superiores.
La nesiritida (BNF humano recombinante) está aprobado por
la FDA para el tratamiento parenteral de la insuficiencia cardíaca
congestiva avanzada descompensada. Disminuye la precarga y pos-
carga cardíacas, mejora la función cardíaca, y favorece la diuresis y
alivia los síntomas relacionados con la congestión pulmonar y el
edem .El mayor efecto adverso es la hipotensión dosis-dependiente,
que si es excesiva, puede alterar la función rena . Un metaanálisis de
estudios de administración de neseritide en pacientes con insuficien-
cia cardíaca descompensada sugirió que su uso se asociaba con
empeoramiento de la creatinina séric . Sin embargo, hay evidencia
de que la infusión perioperatoria de bajas dosis (0,01mg/kg/min) de
neseritide en pacientes de alto riesgo que son sometidos a cirugía
cardíaca puede tener un efecto renoprotecto En un estudio pros-
pectivo, aleatorizado, ciego de 279 pacientes con disfunción ventricu-
lar izquierda (fracción de eyección <40%) que sufren una
revascularización coronaria o una cirugía de válvulamitral,los pacien-
tes que recibieron neseritide tuvieron un aumento de la diuresis, una
atenuación en la elevación de concentración de creatinina sérica
postoperatoria y una mejoría de la supervivencia 6 meses tras la
cirugía. Parecen estar garantizados más estudios sobre la neseritida.
N-acetilcisteína
La N-acetilcisteína es un antioxidante que secuestra directamente
radicales libres de oxígeno, y hay evidencia considerable para
apoyar su uso para la prevención de la nefropatia por contraste
(v. más adelante). Sin embargo, no se ha descrito un beneficio
similar tras su administración perioperatoria en la cirugía cardíaca.
En dos estudios prospectivos, ciegos aleatorizados, ni la inyección
intermitent ni la infusión contínua de N-acetilcisteína tuvie-
ron ningún impacto en la evolución de la función renal tras la
cirugía cardíaca. Un amplio estudio en 254 pacientes con insufi-
ciencia renal crónica (FG <60ml/min) fue igualmente incapaz de
demostrar algún beneficio significativo de la inyección intermi-
tente de N-acetilcistein
Agresiones nefrotóxicas
Nefrotoxicidad inducida por fármacos
La lesión nefrotóxica por fármacos no suele producirse, a menos
que coexistan factores de riesg que incluyen shock, hipovolemia,
insuficiencia cardíaca congestiva, edad avanzada, diabetes o insu-
ficiencia renal crónica. El riesgo de nefrotoxicidad aumenta de
modo exponencial con el número de factores de riesgo y las com-
binaciones nefrotóxicas.
La insuficiencia renal aguda nefrotóxica suele ser no oligú-
rica, con pérdida de la capacidad de concentración y con azoemia
de lenta progresión. A medida que el FG disminuye, la acumula-
ción de los fármacos de excreción renal aumenta la nefrotoxicidad,
a menos que su concentración se controle de forma cuidadosa y se
ajuste repetidas veces la dosis. Sin embargo, el pronóstico de recu-
peración es bueno si se interrumpen estos fármacos a tiempo y no
hay una insuficiencia orgánica coexistent
Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina) son
compuestos policatiónicos que se filtran en el túbulo proximal,
donde se unen a fosfolípidos aniónicos de la membrana de borde en
cepillo. Su nefrotoxicidad se relaciona de forma directa con su estado
policatiónico, de forma que la neomicina (seis puntos catiónicos) es
más destructiva que la gentamicina (cinco puntos) o la estreptomi-
cina (tres puntos . Estas moléculas se absorben en lisosomas intra-
celulares por endocitosis y desde allí se liberan en el citoplasma.
Dentro de la célula, inducen defectos en lisosomas,membranas plas-
máticas y mitocondrias, y sobre todo inhiben la fosforilación oxida-
tiva y la síntesis de compuestos fosfato de alta energía, como el ATP.
La nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos se relaciona de
forma directa con niveles séricos elevados mantenidos, en especial
cuando se asocian a edad avanzada, nefropatía preexistente, estados
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Sección I
Fisiología y anestesia
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