Miller Anestesia

Landry y cols

. 192

apreciaron una sensibilidad poco habitual

a los efectos vasoconstrictores de la infusión de AVP en pacientes

con shock séptico y una intensa hipotensión a pesar de la infu-

sión de catecolaminas. La administración de AVP en dosis de

2,4unidades/h (menos de una décima parte de la utilizada en el

tratamiento de varices esofágicas sangrantes) produjo un intenso

aumento de la presión arterial sistólica de 92±4 a 146±4 mmHg

(media±EEM [error estándar de la media], p

0,001), lo que per-

mitió interrumpir la infusión de catecolaminas. En un trabajo rela-

cionad

o 193 ,

los autores apreciaron que la diuresis aumentó de forma

concomitante en tres de cinco pacientes, desde un promedio de

30 hasta 110ml/h.

Los niveles plasmáticos deAVP eranmuy bajos (3,1±1,0pg/ml)

y mucho menores que en una cohorte de pacientes con shock car-

diogénico que también estaban recibiendo catecolaminas

(22,7±2,2pg/ml,

0,001

) 192 .

Se ha propuesto que esta «deficien-

cia de AVP» puede ser el resultado de una excesiva liberación de

AVP mediada por barorreceptores en respuesta a una hipotensión

sostenida. Esta teoría se apoya en gran medida en un estudio canino

que demuestra una depleción casi completa de la AVP radiomar-

cada en la neurohipófisis tras 1 hora de shock hemorrágic

o 190 .

Un segundo mecanismo de la sensibilidad a la AVP en

pacientes sépticos se explica por su efecto sobre el canal de potasio-

ATP (K

ATP

) 190 .

La acidosis intracelular, la acumulación de ácido

láctico y la depleción de ATP cierran los canales K

ATP

en el sarco-

lema del músculo liso vascular, lo que atrapa al potasio fuera de la

célula e hiperpolariza la membrana. Esto a su vez cierra los canales

del calcio, esenciales para la vasoconstricción inducida por nora-

drenalina. La AVP se une al canal K

ATP

y lo abre, lo que revierte

la hiperpolarización de la membrana y restaura su sensibilidad a la

noradrenalina.

El efecto beneficioso de la AVP sobre la función renal en la

sepsis puede deberse en parte a un aumento de la presión de perfu-

sión renal frente a una autorregulación anómala. Otro factor impor-

tante es que, a diferencia de la noradrenalina, incluso a altas

concentraciones locales, la AVP constriñe preferentemente la arte-

riola eferente, mejorando de este modo la fracción de filtración y el

G 53 .

Sin embargo, en un amplio ensayo clínico, prospectivo, aleato-

rizado y ciego en 778 pacientes con shock séptico grave, bajas dosis

de AVP (0,01-0,03unidades/min) no lograron beneficios en térmi-

nos de mortalidad ni disminuyeron la necesidad de diálisis cuando

se comparó con una infusión de noradrenalina (5-15

g/min

) 194

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Fisiología y anestesia