Miller Anestesia

234 / 2894

El pinzamiento aórtico infrarrenal también puede alterar el
FSR y el FG al inducir disminución del gasto cardíaco en respuesta
a un aumento de las resistencias vasculares sistémica El pinza-
miento o la manipulación de áreas de placas de ateromatosis
pueden inducir una ateroembolismo de las arterias renales. Puede
aparecer una necrosis cortical, que es habitualmente irreversible.
Protección renal durante el pinzamiento aórtico
Se ha utilizado el manitol durante más de 40 años para proteger
al riñón durante el pinzamiento aórtico (v. cap. 52). Sus efectos
protectores se han demostrado con claridad en modelos animales
de necrosis tubular aguda isquémic pero se han realizado
pocos estudios prospectivos controlados en seres humanos. Se ha
utilizado con frecuencia la dopamina a bajas dosis durante una
cirugía vascular mayor. En un estudio en perros con pinzamiento
de la aorta torácica, el FSR, el FG y el flujo urinario permanecie-
ron alterados durante bastante tiempo tras la liberación del pin-
zamiento.Este retraso no se evitaba con la dopamina profiláctic
En un estudio de pinzamiento infrarrenal en seres humanos, Paul
y cols. compararon el tratamiento diurético combinado de
manitol y dopamina frente a una carga de líquidos con suero
salino hasta una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar
de 12-15 mmHg. Aunque el manitol y la dopamina aumentaron
de forma sustancial la diuresis y la excreción de sodio durante el
pinzamiento, no resultaron superiores al suero salino a la hora de
atenuar la depresión residual del FG tras la liberación del
pinzamiento.
El fenoldopam, una análogo sintético fenolado de la dopa-
mina que es un agonista selectivo del receptor DA1, aumenta el
flujo sanguíneo renal de modo dosis-dependient La infusión de
fenoldopam ha demostrado tener un efecto renoprotector en el
pinzamiento aórtico suprarrenal experiementa En un estudio
controlado, aleatorizado, ciego en 28 pacientes que fueron someti-
dos a pinzamiento aórtico infrarrenal, se administró fenoldopam
0,1 mg/kg/min o placebo intravenoso antes de la incisión cutánea
quirúrgica y se mantuvo hasta la liberación del pinzamiento aór-
tico El fenoldopam atenuó de forma significativa el descenso del
aclaramiento de creatinina y el aumento de la creatinina sérica
observada en los pacientes que recibieron placebo. Está garantizada
la realización de estudios más amplios con este agente.
Circulación extracorpórea
La incidencia de fracaso renal agudo es muy baja (<2%) tras una
cirugía cardíaca sin complicaciones en pacientes con función renal
previa normal. Aumenta con la complejidad de la cirugía (p. ej.,
procedimientos combinados frente a revascularización simple). En
una revisión prospectiva de más de 4.000 casos en la Clínica Cle-
veland, Higgins y cols. observaron que el riesgo de morbilidad renal
y mortalidad aumenta exponencialmente cuando el valor preope-
ratorio de la creatinina sérica es mayor de 1,9mg/dl Cuando
aparece tras cirugía cardíaca, el fracaso renal agudo tiene un efecto
devastador en la mortalidad, aumentándola en 15 veces con la lesión
renal aguda (SCr máxima postoperatoria >1mg/dl) y 30 veces
cuando es necesario tratamiento renal sustitutiv . Durante la
CEC (v. cap. 50), la hipotensión con flujo no pulsátil provoca vaso-
constricción renal y disminución del FSR. Los niveles de adrenalina
aumentan progresivamente durante la CEC, y se activa el sistema
renina-angiotensina. Se ha asociado el fracaso renal agudo con
elevación persistente de los niveles de renina plasmática El
tromboxano, liberado por las plaquetas activadas, y la síntesis vas-
cular de endotelina podrían añadirse a la vasoconstricción renal
durante la circulación extracorpórea. La enzimuria tubular y la
microalbuminuria, un indicativo de lesión subclínica en la nefrona,
se observa repetidamente durante la CE .
Protección renal durante la circulación extracorpórea
Perfusión pulsátil durante la CEC
En estudios en animales y en humanos, la perfusión pulsátil
durante la CEC aumenta el flujo sanguíneo renal y disminuye las
catecolaminas circulantes, la endotelina, y la activación de citoci-
nas (v. cap. 50 . Sin embargo, estas ventajas fisiológicas no se
han traducido en beneficios clínicos.Aunque la actividad de renina
plasmática está suprimida por la perfusión pulsátil, persiste evi-
dencia de lesión glomerular (en este caso, microalbuminuria En
un estudio prospectivo aleatorizado en 215 pacientes pediátricos
que fueron sometidos a una reparación de una enfermedad car-
díaca congénita, el uso de flujo pulsátil durante la CEC se asoció
con disminución de la utilización de inotrópicos, menor tiempo
de estancia en cuidados intensivos y en el hospital y mayor diuresis,
pero no hubo diferencias significativas en los valores de creatinina
séric El balón intraaórtico de contrapulsación se utilizó para
proporcionar flujo pulsátil durante la CEC en un estudio aleatori-
zado prospectivo en 100 pacientes adultos que fueron sometidos a
cirugía cardíac El flujo pulsátil atenuó el descenso en el FG,
pero no hubo diferencias en el volumen de diuresis o en la evolu-
ción de la función renal. En un amplio estudio observacional no
aleatorizado, se proporcionó flujo pulsátil durante la CEC en 915 de
1.820 pacientes, pero éste no pareció proporcionar aumento en la
protección contra la lesión renal perioperatori
Evitación de la CEC
El beneficio para la función renal de la derivación coronaria sin
bomba (DCSB, también conocido como cirugía a corazón latiente)
también sigue estando en cuestión. En pacientes de bajo riesgo,
parece haber poca diferencia en la incidencia de lesión renal aguda
tanto si se usa o no CE . La mayoría de los estudios publicados
hasta la fecha han sido de pequeño tamaño (<60 pacientes), y
aunque demuestran que la DCSB se asocia con menor evidencia
de lesión renal aguda, como se evidencia por los menores niveles
de creatinina sérica, cistatina C, microalbuminuria y NAG, esto no
se ha traducido en un beneficio para la evolución de la función
renal, morbilidad o mortalida En un estudio más amplio en
201 pacientes, el uso de CEC provocó un aumento significativo de
la lesión aguda renal, definida como un aumento mayor del 50%
en la concentración sérica de creatinina postoperatoria (el 27,7
frente al 14,0%, p <0,03 . Aunque la técnica del DCSB se iden-
tificó como el único factor independientemente asociado con una
menor incidencia de lesión aguda renal, el estudio no fue aleatori-
zado y todos los procedimientos fueron realizados por el mismo
cirujano experimentado.
Presión de perfusión durante la CEC
Se ha observado en estudios animales de CEC que el FSR depende
de la presión de perfusión renal y que la infusión de dopamina no
aumenta el FSR durante los estados de baja presió Esto sugiere
que la autorregulación puede estar alterada durante la CEC. Sin
embargo, Hilberman y cols no encontraron relación entre el bajo
flujo (<50ml/kg/min) y baja presión arterial media ( <50 mmHg)
y fracaso renal agudo postoperatorio. Sin embargo, la gravedad de
la disfunción renal en el postoperatorio y su evolución correlacionó
con la gravedad de la disfunción cardíaca tras la CE
Fármacos dopaminérgicos y diuréticos
En un estudio comparando dosis inotrópicamente equivalentes de
dopamina y dobutamina tras la cirugía cardíaca, ambos fármacos
tuvieron un efecto similar en el FG, FSR, resistencia vascular renal y
fracción de filtración, pero la dopamina logró una mayor tasa de
234 Fisiología y anestesia I