Miller Anestesia

236 / 2894

de vasoconstricción renal (sepsis, hipovolemia, hepatopatía, insufi-
ciencia cardíaca congestiva), tratamientos farmacológicos comple-
mentarios (diuréticos de asa, vancomicina, cefalosporinas, AINE,
ciclosporina, amfotericina B) y trastornos electrolíticos (hipopota-
semia, hipomagnesemia, hipercalcemia y acidosis metabólica .
La prevención de la nefrotoxicidad por aminoglucósidos
depende del mantenimiento de una adecuada hidratación, de evitar
o eliminar los factores de riesgo ya enumerados y de un cuidadoso
control de sus niveles séricos. También puede ayudar la medición
diaria del aclaramiento de creatinina de 2 horas para detectar de
forma precoz la nefrotoxicidad inducida por estos fármacos y
ajustar la dosis adecuada según el FG. La administración de ami-
noglucósidos una vez al día para alcanzar niveles terapéuticos ele-
vados con un período libre adecuado para permitir la recuperación
renal puede limitar la incidencia de nefrotoxicida
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
La ciclooxigenasa-1 se inhibe por los AINE (v. cap. 16) como la
indometacina, el meclofenamato y el ketorolaco durante unas
8-24 horas. Una dosis única de aspirina causa la su acetilación
irreversible. En las plaquetas, el impacto dura toda la vida de estas
células (de 7 a 10 días), pero el riñón resintetiza la ciclooxigenasa
en 24 a 48 horas. La función protectora renal de las prostaglandi-
nas se «activa» por la lesión, como se ilustra por el hecho de que
los AINE producen nefrotoxicidad en riñones isquémicos, pero
no en los sanos. Durante situaciones de estrés, la alteración de la
actividad de las prostaglandinas provoca un descenso del FSR y
del FG, un aumento de las resistencias vasculares renales, una
disminución de la respuesta a diuréticos e hiperpotasemia.
Los efectos adversos de los AINE y de la aspirina se han
demostrado en modelos animales de hemorragia, endotoxemia,
aumento de la presión venosa y bajo gasto cardíaco, y en seres
humanos con una leve disfunción renal subyacente que también
presenten insuficiencia cardíaca congestiva, ascitis o lupus eritema-
toso sistémic . Resulta muy improbable que la analgesia postope-
ratoria con un agente único como el ketorolaco produzca lesión en
un paciente joven, sano y bien hidratado. El riesgo de lesión nefro-
tóxica aumenta de forma exponencial con la adición de nefrotoxi-
nas concomitantes (p. ej., medios de contraste, aminoglucósidos) en
presencia de inestabilidad cardiovascular aguda o crónica.
Parece menos probable que los AINE inhibidores selectivos
de la ciclooxigenasa-2 (celecoxib, rofecoxib, valdecoxib) produzcan
irritación y erosiones gástricas.Sin embargo,aún no existen pruebas
de que disminuyan el riesgo de lesión nefrotóxica en comparación
con los inhibidores no selectivos de la ciclooxigenas Su uso se
ha restringido de forma grave tras la comunicación de aumento de
los eventos adversos cardiovasculares en los ensayos clínicos.
Antagonistas de la calcineurina (ciclosporina,
tacrolimús)
La ciclosporina es un fármaco inmunosupresor muy potente y, junto
con los esteroides y la azatioprina, se utiliza de forma habitual para
evitar el rechazo tras un trasplante de órganos. De hecho, los trasplan-
tes de corazón, pulmón e hígado aumentaron de forma exponencial
tras su aparición en 1981.Produce lesión renal,en parte porque induce
hiperreactividad simpática, hipertensión y vasoconstricción renal.
Una disfunción renal preexistente, la hipovolemia y otras agresiones
nefrotóxicas agravan sus efectos nefrotóxicos. Muchos pacientes tras-
plantados deben mantener una elevación moderada de la creatinina
sérica (1,5-2mg/dl) para conservar una adecuada inmunodepresión.
El tacrolimús (FK506), un fármaco inmunosupresor relacionado con
la calcineurina, es algo menos nefrotóxico que la ciclosporina y la ha
reemplazado en gran medida en los trasplantes hepáticos.
En pacientes que iban a recibir un trasplante renal de cadáver,
se añadió el antagonista del calcio diltiazem a la solución conser-
vadora del injerto, se infundió durante 48 horas y a continuación
se administró por vía ora La incidencia de necrosis tubular
aguda del trasplante disminuyó del 41 al 10%, y cuando se produjo
una insuficiencia renal aguda, la necesidad de hemodiálisis fue
mucho menor. El diltiazem altera el metabolismo de la ciclospo-
rina, de forma que los niveles plasmáticos de ésta son mayores, con
menor número de episodios de rechazo agudo precoz, pero protege
contra la nefrotoxicidad por ciclosporin cuya dosis puede redu-
cirse en un 30% para lograr los mismos niveles farmacológicos, lo
que representa un ahorro sustancial para los pacientes.
Un abordaje alternativo que está ganando algún seguimiento
es reemplazar la ciclosporina o el tacrolimús por el agente no-
calcineurínico sirolimús, que parece tener efectos inmunosupreso-
res similares con considerablemente menos capacidad para inducir
lesión rena
Nefropatía por radiocontraste
La nefrotoxicidad de los medios de contraste (v. cap. 89) quizá se
deba a la obstrucción microvascular por hematíes crenados, así
como a toxicidad tubular directa por la liberación de radicales
libres de oxígeno. El riesgo es mucho mayor en la insuficiencia
renal diabética, la hipovolemia, la insuficiencia cardíaca congestiva
y el mielom Los medios de contraste radiológico son hipertó-
nicos y producen una diuresis osmótica, que induce una falsa sen-
sación de seguridad, pero agrava la hipovolemia y la lesión renal.
La uremia comienza de 24 a 48 horas después de la exposición y
es máxima a los 3-5 días. La realización de cirugía durante este
período aumenta en gran medida el riesgo de insuficiencia renal
aguda perioperatoria.
La prevención de la nefrotoxicidad depende de una adecuada
hidratación (p. ej., 1ml/kg de salino fisiológico empezando al menos
4 horas antes y manteniendolo durante 12 horas tras la administra-
ción de contraste . Los procedimientos quirúrgicos programados
deben ser aplazados hasta que los efectos del contraste sean conve-
nientemente evaluados y tratado . Los medios de contraste no
iónicos de baja osmolaridad son menos nefrotóxicos, pero son caros
y sólo ofrecen una óptima relación coste-beneficio cuando se usan
en situaciones de alto riesgo (p. ej., en la nefropatía diabética .
Varios fármacos pueden participar a la hora de evitar o atenuar
la nefropatía por contraste, pero ninguno sustituye a la hidratación
como protección de primera línea. Se ha utilizado durante muchos
años el manitol intravenoso, pero puede agravar la lesión si induce
deshidratación por una diuresis osmótica excesiva.
N-acetilcisteína
Tepel y cols. señalaron que la administración profiláctica del antioxi-
dante N-acetilcisteína (600mg por vía oral dos veces al día) atenuó
la lesión renal en un estudio de 83 pacientes con insuficiencia renal
crónica (creatinina sérica media de 2,4mg/dl) que iban a someterse
a una radiografía con contrast . Sólo el 2% de los pacientes que
recibieron N-acetilcisteína presentó un aumento de la creatinina
sérica mayor de 0,5mg/dl, frente al 21% de los que recibieron suero
salino como placebo, y en realidad la concentración sérica media
de creatinina disminuyó. Los estudios posteriores o no confirmaron
estos resultado o encontraron que la N-acetilcisteína proporcio-
naba mayor protección que el salino solo cuando se usaba una baja
dosis de contrast . Más aún, existe evidencia de que la N-acetil-
cisteína por sí sola disminuye los niveles de creatinin .Sin embargo,
en un estudio de 354 pacientes sometidos a angioplastia primaria,
la N-acetilcisteína disminuyó significativamente la incidencia de
nefropatía por contraste, necesidad de diálisis y mortalidad hospi-
talaria de modo dosis-dependient .
236 Fisiología y anestesia I