Miller Anestesia

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síntesis de óxido nítrico. La cininasa, que controla la concentración
intrarrenal de cinina, es bloqueada por los inhibidores de la enzima
de conversión de a angiotensina, provocando un aumento de los
niveles de bradicinina. Esto puede ser beneficioso en enfremedades
como la diabetes y la hipertensión, porque dos destacadas cininas
intrarrenales, la bradicinina y la kalidina disminuyen la vasocons-
tricción renal y la retención de sodio inducida por las hormonas
adrenérgicas y la angiotensina II.
Péptidos natriuréticos
En 1972, Gorfinkel y cols demostraron una marcada diferencia
en la respuesta canina renal al shock, ya que dependía de la presión
auricular simultánea. El shock hipovolémico producía una rápida
disminución del FSR al 10% del control, mientras que en el shock
cardiogénico el valor de FSR se mantenía en el 75% del control. La
diferencia fundamental era que en el shock cardiogénico, la presión
auricular estaba elevada, lo que sugería la liberación de una
hormona protectora renal por la distensión auricular. En 1981, De
Bold y cols confirmaron la existencia del ANF al demostrar que
un extracto de tejido auricular producía natriuresis en ratas. En las
décadas siguientes, se han caracterizado en detalle las destacadas
acciones del ANF sobre la hemodinámica renal y la excreción de
sodi .
Posteriormente, se ha identificado toda una serie de péptidos
originados de un precursor similar, con un núcleo común de 25 a
32 aminoácidos. Estos incluyen el ANF (factor natriurético auricu-
lar o tipo A), liberado por los gránulos electrodensos de los mio-
citos auriculares en respuesta a la distensión local de la pared y
aumento del volumen de la aurícula, BNF (factor natriurético cere-
bral o tipo B), liberado por los ventrículos cuando éstos están
distendidos, y CNF (factor natriurético tipo C) liberado por el
endotelio de los vasos mayores, y la urodilatina, un factor natriu-
rético que se produce en el tracto urinario inferio Se han desa-
rrolladoyproducidoanálogosrecombinantesparasuadministración
exógena, tales como la anaritida (derivada del ANF) y la nesiritida
(derivada del BNF). Todos estos compuestos inducen dilatación
arterial y venosa, aumentan el FSR y el FG y suprimen la acción de
la noradrenalina, la angiotensina y la endotelin
Los péptidos natriuréticos dilatan el músculo liso vascular a
través de la activación de la guanilato ciclasa y la formación de
monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Los péptidos natriuréti-
cos bloquean, en el receptor ligado a la fosfolipasa C, de forma
competitiva a la noradrenalina y no competitiva a la angiotensina II,
lo que revierte la contracción del músculo liso vascular. Los péptidos
producen un aumento rápido y mantenido del FG y de la fracción
de filtración glomerular, incluso cuando el FSR no está aumentado
o cuando la presión arterial está disminuida. Este efecto sugiere que
produce dilatación arteriolar aferente con o sin vasoconstricción
arteriolar eferente. La elevación del FG incrementa la carga filtrada
de sodio, pero la natriuresis puede deberse al aumento del flujo
sanguíneo medular, que elimina el gradiente de concentración.
Los péptidos natriuréticos parecen tener una interacción
antagonista mutua con la endotelina, un péptido vasoconstrictor
endógeno producido por el endotelio vascula Se opone al sistema
renina-angiotensina-aldosterona en varios frentes ). Los
péptidos natriuréticos inhiben la secreción de renina y disminuye
la liberación de aldosterona estimulada por la angiotensina.
También inhibe de forma directa la liberación de aldosterona en la
zona glomerulosa de la corteza suprarrenal y bloquea la acción
retenedora de sal de la aldosterona en el túbulo distal y el tubo
colector. A través de la activación del GMPc, inhibe la reabsorción
de NaCl en el segmento medular del tubo colecto . Los péptidos
natriuréticos también estimulan la diuresis al inhibir la secreción
de AVP desde la neurohipófisis y al antagonizar su efecto sobre el
receptor antidiurético-V2 en el tubo colector.
El papel protector renal del ANF endógeno fue aclarado aún
más por Shannon y cols quienes apreciaron que los pacientes que
iban a ser sometidos a sustitución de la válvula mitral tenían una
menor diuresis tras la cirugía cardíaca que aquéllos intervenidos para
sustitución de la válvula aórtica o revascularización coronaria. Des-
cubrieron que los pacientes cuya presión auricular izquierda media
postoperatoria disminuía más de 7 mmHg respecto a los valores
preoperatorios (lo que solía producirse en la corrección de una val-
vulopatía mitral) presentaban un considerable descenso de la excre-
ción de sodio y de la diuresis postoperatorias. Además, encontraron
una correlación directa entre el descenso cuantitativo de la presión
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Sección I
Fisiología y anestesia
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Figura 8-22Síntesis de las prostaglandinas renales. La isquemia, la noradrenalina y la angiotensina II estimulan a la fosfolipasa A2, que libera al ácido
araquidónico de su unión con los fosfolípidos de membrana. La ciclooxigenasa actúa sobre este ácido para formar endoperóxidos cíclicos de breve duración
(PGG2 y PGH2). La acción de la isomerasa y de la prostaciclina sintetasa culmina en la formación de las prostaglandinas vasodilatadoras PGD 2, PGE 2 y PGI2
(prostaciclina), que se oponen a la acción del sistema renina-angiotensina sobre el riñón y protegen a éste del estrés isquémico. La inhibición de la
ciclooxigenasa por fármacos antiinflamatorios no esteroideos predispone a la lesión renal. En condiciones de hipoxia o isquemia, los endoperóxidos cíclicos
sufren reducción a PGF2 (molécula vasoconstrictora), que actúa sobre los receptores de tromboxano. La endotoxina aumenta la actividad de la lipooxigenasa
leucocitaria y de la tromboxano sintetasa. Los leucotrienos (sobre todo C4 y D4) y el tromboxano (TXA2) inducen vasoconstricción renal y contribuyen a la
nefropatía vasomotora de la sepsis.